Blue Shield ផ្តល់ជូន

ឯកសារគម្រោង Medicare Advantage Prescription Drug Plan

ឯកសារទាំងអស់របស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage របស់អ្នក រួមមានទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការចុះឈ្មោះ សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងការវាយតម្លៃដោយប្រើផ្កាយរបស់ Medicare ត្រូវបានរៀបរាប់នៅលើទំព័រនេះ។

អ្នកអាចប្រើឯកសារគម្រោងដើម្បីជួយអ្នកឱ្យយល់ពីគម្រោងរបស់អ្នក។

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ពណ៌នាលម្អិតស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍នៃការថែទាំសុខភាពដែលធានារ៉ាប់រងដោយគម្រោងរបស់អ្នក។

សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) គឺជាឯកសារសាមញ្ញមួយដែលគូសបញ្ជាក់ពីអត្ថប្រយោជន៍ និងការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តី​ពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ (ANOC) គឺជាសេចក្តីសង្ខេបនៃការផ្លាស់ប្តូរណាមួយនៅក្នុងការចំណាយ និងការធានារ៉ាប់រងនៃគម្រោងរបស់អ្នកដែលមានប្រសិទ្ធភាពរៀងរាល់ថ្ងៃទី 1 ខែមករា។

សម្រាប់ព័ត៌មានស្តីពីសមាជិក និងសិទ្ធិ ព្រមទំាងការទទួលខុសត្រូវរបស់ Blue Shield of California នៅពេលដកឈ្មោះចេញ សូមមើលជំពូកទី 10 នៅក្នុង EOC របស់អ្នកដែលភ្ជាប់ខាងក្រោម។

Blue Shield 65 Plus (HMO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 441 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 699 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 344 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 417 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីចុះឈ្មោះជាមុន៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160B) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 533 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 758 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 289 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 650 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីចុះឈ្មោះជាមុន៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160B) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 363 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 595 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 322 KB)  / អេស្ប៉ាញ (PDF, 621 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 561 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 790 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 291 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 365 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF,  X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 706 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 686 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 241 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 340 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 122 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 284 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 270 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 138 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 663 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 343 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 622 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 736 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 660 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 336 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 573 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) និង Blue Shield Select (PPO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 830 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 912 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 294 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 391 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160B) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (DF 71 KB)
ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (78 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 77 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 616 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 846 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 241 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 618 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)
ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 77 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 78 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 765 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 698 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 241 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 323 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 122 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 234 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 216 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB
) បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 7.9 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 889 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 251 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 328 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះចូលរៀន៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 298 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160B) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB) ទម្រង់ពាក្យចូលរៀន
ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់ AAA៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 77KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 78KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 11 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 165 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 313 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 263 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 298 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 7.2 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (119 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 507
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 498 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 429 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 7.2 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 592 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 699 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 453 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 708 KB)
ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 324 KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 160B) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 71 KB)


 

គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖
អង់គ្លេស (PDF, 1.5 MB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, X MB)  
អារ៉ាប់ (PDF, X MB)
អាមេនី (PDF, X MB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X MB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X MB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X MB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)

សេចក្ដីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖
អង់គ្លេស (PDF, 476 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)
អារ៉ាប់ (PDF, X MB)
អាមេនី (PDF, X MB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X MB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X MB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X MB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, X MB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)

ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 290 KB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, 332 KB)  
អារ៉ាប់ (PDF, X MB)
អាមេនី (PDF, X MB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X MB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X MB)
ហ្វាស៊ី  (PDF, X MB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
អាមេនី (PDF,  90 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ខ្មែរ (PDF, 96 KB)
កូរ៉េ (PDF,  196 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
កាហ្គាឡុក (PDF,  141 MB)
វៀតណាម (PDF,  218 KB)


សេចក្តីសង្ខេបនៃការរកឃើញរបស់គំរូនៃការវាយតម្លៃការថែទាំ៖  អង់គ្លេស (PDF, 188 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 142 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 386, KB)
អាមេនី (PDF,  375 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  393 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 469 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 423 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF,  442 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 526 KB)
តាហ្គាឡុក (PDF,  1 MB)
វៀតណាម (PDF,  401 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖
អង់គ្លេស (PDF, 1 MB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, X MB)  
អារ៉ាប់ (PDF, X MB)
អាមេនី (PDF, X MB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X MB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X MB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X MB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)

សេចក្ដីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖
អង់គ្លេស (PDF, 250 KB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, 825 KB  
អារ៉ាប់ (PDF, X MB)
អាមេនី (PDF, X MB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X MB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X MB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X MB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 706 KB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, 768 KB) 

ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖
អង់គ្លេស (PDF, X KB)
អេស្ប៉ាញ  (PDF, X MB)
អារ៉ាប់ (PDF, X KB)
អាមេនី (PDF, X KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X KB)
ខ្មែរ (PDF, X KB)
កូរ៉េ (PDF, X KB)  
រុស្ស៊ី (PDF, X KB)
តាហ្គាឡុក (PDF, X KB)
វៀតណាម (PDF, X KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
អាមេនី (PDF,  90 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ខ្មែរ (PDF, 96 KB)
កូរ៉េ (PDF,  196 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
កាហ្គាឡុក (PDF,  141 MB)
វៀតណាម (PDF,  218 KB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីលទ្ធផលការវាយតម្លៃអំពីគំរូនៃការថែទាំ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 188 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 142 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 386, KB)
អាមេនី (PDF,  375 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  393 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 469 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 423 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF,  442 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 526 KB)
កាហ្គាឡុក (PDF,  1 MB)
វៀតណាម (PDF, 400 KB)


 

ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖
អង់គ្លេស (PDF,  1 MB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, X MB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 460 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 819 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរ៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 801 KB)
ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 277 KB)

ទម្រង់ពាក្យចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 324 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 317 KB)
អារ៉ាប់ (PDF, X KB)
អាមេនី (PDF, X KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, X KB)
ខ្មែរ (PDF, X MB)
កូរ៉េ (PDF, X MB)
រុស្ស៊ី (PDF, X MB)
តាហ្កាឡុក (PDF, X MB)
វៀតណាម (PDF, X MB)


បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនពេលចុះឈ្មោះ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 69 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 69 KB)
អារ៉ាប់ (PDF, 287, KB)
អាមេនី (PDF,  90 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  262 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 216 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 268 KB)
ខ្មែរ (PDF, 96 KB)
កូរ៉េ (PDF,  196 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 271 KB)
តាហ្កាឡុក (PDF,  141 MB)
វៀតណាម (PDF,  218 KB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីលទ្ធផលការវាយតម្លៃអំពីគំរូនៃការថែទាំ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 188 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 142 KB) 
អារ៉ាប់ (PDF, 386, KB)
អាមេនី (PDF,  375 KB)
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  393 KB)
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, 469 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 423 KB)
ខ្មែរ (PDF, 387 KB)
កូរ៉េ (PDF,  442 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 526 KB)
តាហ្កាឡុក (PDF,  1 MB)
វៀតណាម (PDF,  401 KB)

ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់ AAA៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 78 KB) 
អេស្ប៉ាញ (PDF, 77 KB)

ទម្រង់ពាក្យបញ្ជាក់គ្រឿងទេសដែលមានសុខភាពល្អ៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 75 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 79 KB)


 

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងអំពីការមិនរើសអើង និងការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយរបស់ Blue Shield MA-PD

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសារបស់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan៖  
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើងរបស់ Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan៖ 
អង់គ្លេស (PDF, 472 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 414 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសារបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីជំនួយភាសារបស់ Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – ខោនធី Los Angeles និង San Diego៖ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.27 MB)


 

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Medicare ដល់គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) គម្រោង Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) គម្រោង Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)   គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO) គម្រោង Blue Shield Enhanced (HMO) គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)     
អង់គ្លេស (PDF, 112 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 152 KB)
អារ៉ាប់ (PDF, X )
អាមេនី (PDF, X )
ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, X )
ចិន (ប្រពៃណី) (PDF, X )
ហ្វាស៊ី (PDF, X )
ខ្មែរ (PDF, X )
កូរ៉េ (PDF, X )
រុស្ស៊ី (PDF, X )
តាហ្កាឡុក (PDF, X )
វៀតណាម (PDF, X ) 

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Medicare ដល់គម្រោង Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) និងគម្រោង AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) 
អង់គ្លេស (PDF, 171 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 175 KB)

ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Medicare ដល់គម្រោង Blue Shield PPO* 
អង់គ្លេស (169, KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 179)


 

សូមមើលបញ្ជីកម្មវិធីរុករកដែលត្រូវគ្នា របស់យើង នៅពេលដែលទាញយក ឬមើលឯកសារជាទម្រង់ PDF

អ្នកក៏អាចឡកចូលគណនីអនឡាញរបស់អ្នក ហើយចូលទៅកាន់ផ្នែក Benefits (អត្ថប្រយោជន៍) នៅលើផ្ទាំងគ្រប់គ្រងសមាជិករបស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកចង់បានជំនួយក្នុងការស្វែងយល់ស្តីពីឯកសាររបស់អ្នក សូមទូរសព្ទទៅ៖

  • សេវាបម្រើអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan តាមរយៈលេខ (800) 776-4466 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ បានប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សេវាបម្រើអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) តាមរយៈលេខ (800) 452-4413 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ បានប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សម្រាប់ជំនួយជាភាសារបស់អ្នក សូមពិនិត្យមើលសេចក្តីជូនដំណឹងពហុភាសា និងសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើង ដែលមានកន្លែងទាញយកនៅលើទំព័រនេះ។


Y0118_23_408A_M Accepted 09192023 

H2819_23_408A_M Accepted 09192023

ទំព័រដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 10/01/2023

*ច្បាប់ចម្លងឥតគិតថ្លៃដោយគ្មានកាតព្វកិច្ចត្រូវចុះឈ្មោះ។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង មិនរាប់បញ្ចូលមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានហ្សែន ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。