Blue Shield優惠
Medicare Advantage處方藥計劃文件
此頁面列出了您的所有Blue Shield of California Medicare Advantage計劃文件，包括參保表格、參保檢查清單、多語言公告和Medicare星級。
您可以使用計劃文件來幫助瞭解自己的計劃。
承保內容證明(EOC)詳細描述了您的計劃承保的醫療保健福利。
福利摘要(SOB)是一份簡化文件，概述了您的健康福利和承保範圍。
年度變更通知(ANOC)是您計劃的費用和承保範圍的任何變更的摘要，於每年1月1日生效。
有關會員以及退保時Blue Shield of California的權利和責任的資訊，請參閱下面連結的承保內容證明第10章。
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –洛杉磯縣和奧蘭治縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –克恩縣
Blue Shield 65 Plus (HMO) –里弗賽德縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English (PDF, 363 KB) /Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 334 KB) / Español (PDF, 367 KB)
即將推出！參保表格： English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖貝納迪諾縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English (PDF, 561 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 360 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖地牙哥縣
Coming soon! 承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) /Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 706 KB) /Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 383 KB) / Español (PDF, 362 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –聖巴巴拉縣和聖路易斯奧比斯波縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, 1X MB) /Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English (PDF, 494 KB) /Español(PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 303 KB) / Español (PDF, 343 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) –聖貝納迪諾縣和里弗賽德縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 138 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 329 KB) / Español (PDF, 362 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) –洛杉磯縣和奧蘭治縣
Blue Shield Inspire (HMO)、Blue Shield Enhanced (HMO)和Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) –阿拉米達縣和聖馬特奧縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 830 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 317 KB) / Español (PDF, 359 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF 71 KB)
AAA證明表格： English (PDF, 78 KB) / Español (PDF, 77 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) – 聖華金縣、斯坦尼斯勞斯縣、默塞德縣和聖克拉拉縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) /Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 616 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 340 KB) / Español (PDF, 339 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF 71 KB)
AAA證明表格： English (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –洛杉磯縣和奧蘭治縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 765 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 307 KB) / Español (PDF, 311 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Enhanced (HMO) –洛杉磯縣和奧蘭治縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 563 KB) /Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 322 KB) / Español (PDF, 311 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Select (PPO) –阿拉米達縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) /Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)： English(PDF, 889 KB) /Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 314 KB) / Español (PDF, 344 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF 71 KB)
AAA證明表格： English (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB)
Blue Shield Select (PPO) –奧蘭治縣和聖地牙哥縣
即將推出！承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) / Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English(PDF, 165 KB) / Español (PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 273 KB) / Español (PDF, 371 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –洛杉磯縣和奧蘭治縣
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) –聖地牙哥縣
即將推出！ 承保內容證明(EOC)： English (PDF, X MB) /Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：English (PDF, 592 KB) /Español(PDF, X KB)
年度變更通知： English (PDF, 346 KB) / Español (PDF, 410 KB)
即將推出！ 參保表格：English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
參保前檢查清單： English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –洛杉磯縣和聖地牙哥縣
即將推出！ 承保內容證明(EOC)：
English (PDF, X MB)
Español (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
中文 （簡體）(PDF, X MB)
中文 （繁體）(PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：
English (PDF, 528 KB)
Español (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
中文 （簡體）(PDF, X MB)
中文 （繁體）(PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
年度變更通知：
English (PDF, 209 KB)
Español (PDF, 302 KB)
即將推出！參保表格：
English (PDF, X MB)
Español (PDF, X MB
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
中文 （簡體）(PDF, X MB)
中文 （繁體）(PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
參保前檢查清單：
English (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
中文 （簡體）(PDF, 262 KB)
中文 （繁體）(PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
護理模型調查結果評估：
English (PDF, 188 KB)
Español (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
中文 （簡體）(PDF, 393 KB)
中文 （繁體）(PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Vietnamese (PDF, 401 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –奧蘭治縣和聖貝納迪諾縣
即將推出！ 承保內容證明(EOC)：
English (PDF, X MB)
Español (PDF, X MB
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
中文 （簡體）(PDF, X MB)
中文 （繁體）(PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：
English (PDF, 528 KB)
Español (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
中文 （簡體）(PDF, X MB)
中文 （繁體）(PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
年度變更通知：
English (PDF, 352 KB)
Español (PDF, 414 KB)
即將推出！ 參保表格：
English (PDF, X KB)
Español (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
中文（簡體）(PDF, X KB)
中文（繁體）(PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X KB)
Korean (PDF, X KB)
Russian (PDF, X KB)
Tagalog (PDF, X KB)
Vietnamese (PDF, X KB)
參保前檢查清單：
English (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
中文 （簡體）(PDF, 262 KB)
中文 （繁體）(PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
護理模型調查結果評估：
English (PDF, 188 KB)
Español (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
中文 （簡體）(PDF, 393 KB)
中文 （繁體）(PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) –默塞德縣、聖華金縣和斯坦尼斯勞斯縣
即將推出！ 承保內容證明(EOC)：
English (PDF, X MB)
Español (PDF, X MB)
福利摘要(SOB)：
English (PDF, 460 KB)
Español (PDF, X KB)
年度變更通知：
English (PDF, 351 KB)
Español (PDF, 463 KB)
即將推出！ 參保表格：
English (PDF, X KB)
Español (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
中文（簡體）(PDF, X KB)
中文（繁體）(PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
參保前檢查清單：
English (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
中文 （簡體）(PDF, 262 KB)
中文 （繁體）(PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
護理模型調查結果評估：
English (PDF, 188 KB)
Español (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
中文 （簡體）(PDF, 393 KB)
中文 （繁體）(PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Vietnamese (PDF, 401 KB)
AAA證明表格：
English (PDF, 78 KB)
Español (PDF, 77 KB)
健康雜貨證明表格：
English (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 65 KB)
多語言和禁止歧視公告以及Blue Shield MA-PD星級
多語言和禁止歧視公告
Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃多語言公告：
English (PDF, 1.1 MB)
Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視公告：
English (PDF, 472 KB) / Español (PDF, 414 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)多語言公告：
English (PDF, X MB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –洛杉磯縣和聖地牙哥縣 語言協助公告：
English (PDF, 1.27 MB)
Blue Shield MA-PD星級
Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO), Blue Shield Inspire (HMO D-SNP), and Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare Star Ratings*
English (PDF, 112 KB)
Español (PDF, 152 KB)
Arabic (PDF, X)
Armenian (PDF, X)
中文（簡體）(PDF, X)
中文（繁體）(PDF, X)
Farsi (PDF, X)
Khmer (PDF, X)
Korean (PDF, X)
Russian (PDF, X)
Tagalog (PDF, X)
Vietnamese (PDF, X)
Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO)和AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare星級*
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
Blue Shield PPO Medicare星級*
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
*每年，Medicare都會根據一個5星評級系統評估不同計劃。
下載或檢視PDF文件時，請參閱我們的相容瀏覽器清單。
您也可以登入您的網上賬戶，前往會員面板的「福利」部分。
如果您在理解文件方面需要幫助，請致電
- Blue Shield of California Medicare Advantage處方藥計劃客戶服務部：(800)776-4466（聽障和語障專線：711），服務時間為每週七天，上午8時到晚上8時。
- Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)客戶服務部：(800) 452-4413（聽障和語障專線：711），服務時間為每週七天，上午8時到晚上8時。
- 如需您所用語言的協助，請查看本頁面供下載的多語言公告和禁止歧視公告。
Y0118_23_408A_M Accepted 09192023
H2819_23_408A_M Accepted 09192023
頁面最後更新日期：10/01/2023
