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2026年Medicare Advantage處方藥計劃文件

2025年計劃文件

此頁面列出了您所有的Blue Shield of California Medicare Advantage Plan文件，包括參保表、參保檢查清單、多語言插頁/多語言口譯服務公告和Medicare星級評級。

您可以使用計劃文件來瞭解您的計劃。

承保內容證明 (EOC)詳細說明了您的計劃承保的醫療保健福利。
福利摘要(SOB)是一份簡化文件，對於您的健康福利和承保範圍提供概略說明。
年度更改通知(ANOC)是您計劃費用和承保範圍之任何變更的摘要，於每年1月1日生效。

有關會員以及退保Blue Shield of California時的權利和責任的資訊，請參閱下面連結的承保內容證明第10章。

Blue Shield 65 Plus (HMO)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 洛杉磯縣和橙縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.9 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.4 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 304 KB) / 西班牙文 (PDF, 238 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 495 KB) KB) / 西班牙文 (PDF, 485 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB)/ Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 克恩縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.8 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.3 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 320 KB) / 西班牙文 (PDF, 215 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 499 KB) / 西班牙文 (PDF, 488 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 河濱縣

承保内容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.3 MB) / 西班牙文 (PDF, 4.0 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 363 KB) / 西班牙文 (PDF, 595 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 562 KB) / 西班牙文 (PDF, 500 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 聖貝納迪諾縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.8 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.4 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 561 KB) / 西班牙文 (PDF, 790 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 505 KB) / 西班牙文 (PDF, 483 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 聖地牙哥縣

承保内容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.9 MB) / 西班牙文 (PDF, 7.8 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 706 KB) / 西班牙文 (PDF, 686 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 504 KB) / 西班牙文 (PDF, 493 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus (HMO) – 聖塔芭芭拉縣和聖路易斯奧比斯波縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.7 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.3 MB)
福利摘要(SOB)：英文 (PDF, 122 KB) / 西班牙文 (PDF, 171 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 482 KB) / 西班牙文 (PDF, 491 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – 聖貝納迪諾縣和河濱縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.9 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.4 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 138 KB) / 西班牙文 (PDF, 663 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 500 KB) / 西班牙文 (PDF, 489 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – 洛杉磯縣和橙縣

承保内容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.9 MB) / 西班牙文 (PDF, 4.1 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 736 KB) / 西班牙文 (PDF, 660 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 484 KB) / 西班牙文 (PDF, X KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield Inspire (HMO)

Blue Shield Inspire (HMO) – 阿拉米達縣和聖馬刁縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.8 MB) / 西班牙文 (PDF, 4.0 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 830 KB) / 西班牙文 (PDF, 912 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 504 KB) / 西班牙文 (PDF, X KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF 112 KB)

Blue Shield Inspire (HMO) – 聖華金縣、斯坦尼斯勞斯縣、默塞德縣和聖塔克拉拉縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.8 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.3 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 616 KB) / 西班牙文 (PDF, 846 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 503 KB) / 西班牙文 (PDF, 492 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield Inspire (HMO) – 洛杉磯縣和橙縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.2 MB) / 西班牙文 (PDF, 6.1 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 765 KB) / 西班牙文 (PDF, 698 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 494 KB) / 西班牙文 (PDF, 483 KB)
年度更改通知（適用於正式加入Blue Shield Enhanced（HMO)計劃的會員）：英文 (PDF, 506 KB) / 西班牙文 (PDF, 503 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield Advantage (HMO)

Blue Shield Advantage (HMO) – 聖華金縣

承保内容證明(EOC)：英文(PDF, X)/西班牙文(PDF, X)
福利摘要(SOB)：英文(PDF, X)/ 西班牙文(PDF, X)
參保表：英文(PDF, X)/ 西班牙文(PDF, X) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文(PDF, X)/ 西班牙文(PDF, X)

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

Blue Shield Advantage Optimum Plan (HMO) – 洛杉磯縣和橙縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.6 MB) / 西班牙文 (PDF, 5.5 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (119 KB) / 西班牙文 (PDF, 507 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 496 KB) / 西班牙文 (PDF, 484 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO) – 聖地牙哥縣

承保內容證明 (EOC)：英文 (PDF, 1.7 MB) / 西班牙文 (PDF, 3.2 MB)
福利摘要 (SOB)：英文 (PDF, 592 KB) / 西班牙文 (PDF, 699 KB)
年度更改通知：英文 (PDF, 499 KB) / 西班牙文 (PDF, 487 KB)
參保表：英文 (PDF, 636 KB) / 西班牙文 (PDF, 768 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 244 KB) / Korean (PDF, 212 KB) / Vietnamese (PDF, 296 KB)
參保前檢查清單：英文 (PDF, 137 KB) / 西班牙文 (PDF, 112 KB)

語言服務和輔助工具和服務的可用性通知、禁止歧視聲明以及Blue Shield MA-PD星級評級通知

可用性和禁止歧視通知

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃可用性通知：
英文 (PDF, 1.1 MB)

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視聲明：
英文 (PDF, 525 KB) / 西班牙文 (PDF, 489 KB)/ Chinese (Traditional) (PDF, 315 KB) / Chinese (Simplified) (PDF, 244 KB)

Blue Shield MA-PD星級評級

Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)和Blue Shield Inspire (HMO)、Blue Shield Advantage (HMO) Medicare星級評級*
英文 (PDF，156 KB)
西班牙文 (PDF，139 KB)

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO)和AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare星級評級*
英文 (PDF, 158 KB) / 西班牙文 (PDF, 157 KB)

*Medicare每年都會根據一個5星評級系統評估保險計劃。

下載或檢視PDF文件時，請參閱我們的相容瀏覽器清單。

您也可以登入您的網上帳戶，前往會員儀表板的「各項福利」部份。

如果您在瞭解文件方面需要幫助，請致電：

Blue Shield of California Medicare Advantage處方藥計劃客戶服務部電話 (800)776-4466 （聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，太平洋時間上午8時至晚上8時。
雙重特殊需求計劃客戶服務部，電話：(800)452-4413，太平洋時間每週七天，上午8時至晚上8時。
如需您所用語言的協助，請查看本頁面所列的多語言口譯服務公告和禁止歧視聲明。

Blue Shield of California是與Medicare簽約的HMO、HMO D-SNP和PDP計劃，並且與California State Medicaid Program簽有合約。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。

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H2819_25_341E2_C 核准於2025年9月23日

頁面上次更新日期：2025年10月1日

* Blue Shield Medicare顧問服務時間：10月1日至3月31日期間，每週七天太平洋標準時間上午8時至晚上8時； 4月1日至9月30日期間，週一至週五太平洋標準時間上午8時至晚上8時。

† 所有下載均免費，無參保義務。

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

禁止歧視聲明

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