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2025年Medicare Advantage處方藥計劃文件

此頁面列出了您所有的Blue Shield of California Medicare Advantage Plan文件,包括參保表、參保檢查清單、多語言插頁/多語言口譯服務公告和Medicare星級評等。

您可以使用計劃文件來瞭解您的計劃。

  • 承保內容證明(EOC)詳細說明了您的計劃承保的醫療保健福利。
  • 福利摘要(SOB)是一份簡化文件,對於您的健康福利和承保範圍提供概略說明。
  • 年度更改通知(ANOC)是您計劃費用和承保範圍之任何變更的摘要,於每年1月1日生效。

有關退保時會員以及Blue Shield of California的權利和責任的資訊,請參閱下面連結的承保內容證明第10章。

Blue Shield 65 Plus (HMO)

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.9 MB)/西班牙文(PDF,3.4 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,304 KB)/西班牙文(PDF,238 KB)
年度更改通知:英文(PDF,495 KB) KB)/西班牙文(PDF,485 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.8 MB)/西班牙文(PDF,3.3 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,320 KB)/西班牙文(PDF,215 KB)
年度更改通知:英文(PDF,499 KB)/西班牙文(PDF,488 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保内容證明(EOC):英文(PDF,1.3 MB)/西班牙文(PDF,4.0 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,363 KB)/西班牙文(PDF,595 KB)
年度更改通知:英文(PDF,562 KB)/西班牙文(PDF,500 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文
(PDF,112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.8 MB)/西班牙文(PDF,3.4 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,561 KB)/西班牙文(PDF,790 KB)
年度更改通知:英文(PDF,505 KB)/西班牙文(PDF,483 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保内容證明(EOC):英文(PDF,1.9 MB)/西班牙文(PDF,7.8 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,706 KB)/西班牙文(PDF,686 KB)
年度更改通知:英文(PDF,504 KB)/西班牙文(PDF,493 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.7 MB)/西班牙文(PDF,3.3 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF, 122 KB)/西班牙文(PDF, 171 KB)
年度更改通知:英文(PDF, 482 KB)/西班牙文(PDF, 491 KB)
參保表:英文(PDF, 636 KB)/西班牙文(PDF, 768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF, 137 KB)/西班牙文(PDF, 112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.9 MB)/西班牙文(PDF,3.4 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,138 KB)/西班牙文(PDF,663 KB)
年度更改通知:英文(PDF,500 KB)/西班牙文(PDF,489 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保内容證明(EOC):英文(PDF,1.9 MB)/西班牙文(PDF,4.1 MB)福利摘要(SOB):英文(PDF,736 KB)/
西班牙文(PDF,660 KB)年度更改通知:英文(PDF,484 KB)/西班牙文
(PDF,X KB)參保表:英文(PDF,636 KB)/
西班牙文(PDF,768 KB)參保前檢查清單:英文
(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO)及Blue Shield Select (PPO)

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.8 MB)/西班牙文(PDF,4.0 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,830 KB)/西班牙文(PDF,912 KB)
年度更改通知:英文(PDF,504 KB)/西班牙文(PDF,X KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF 112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.8 MB)/西班牙文(PDF,3.3 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,616 KB)/西班牙文(PDF,846 KB)
年度更改通知:英文(PDF,503 KB)/西班牙文(PDF,492 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.2 MB)/西班牙文(PDF,6.1 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,765 KB)/西班牙文(PDF,698 KB)
年度更改通知:英文(PDF,494 KB)/西班牙文(PDF,483 KB)
年度更改通知(適用於正式加入Blue Shield Enhanced (HMO)計劃的會員):英文(PDF, 506 KB)/西班牙文(PDF, 503 KB)
參保表:英文(PDF, 636 KB)/西班牙文(PDF, 768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF, 137 KB)/西班牙文(PDF, 112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.2 MB)/西班牙文(PDF,3.4 MB)/繁體中文(PDF,7.0 MB)福利摘要(SOB):
英文(PDF,889 KB)/西班牙文(PDF,1.1 MB)/繁體中文(PDF,887 MB)年度更改通知:英文
(PDF,505 KB)/西班牙文(PDF,477 KB)/繁體中文(PDF,813 KB)參保表:英文(PDF,614 KB)/
西班牙文(PDF,747 KB)/繁體中文(PDF,914 KB)參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/
西班牙文(PDF,112 KB)/繁體中文(PDF,174 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.2 MB)/西班牙文(PDF,5.2 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,340 KB)/西班牙文(PDF,260 KB)
年度更改通知:英文(PDF,498 KB)/西班牙文(PDF,473 KB)
參保表:英文(PDF,614 KB)/西班牙文(PDF,747 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.6 MB)/西班牙文(PDF,5.5 MB)
福利摘要(SOB):英文(119 KB)/西班牙文(PDF,507 KB)
年度更改通知:英文(PDF,496 KB)/西班牙文(PDF,484 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

承保內容證明(EOC):英文(PDF,1.7 MB)/西班牙文(PDF,3.2 MB)
福利摘要(SOB):英文(PDF,592 KB)/西班牙文(PDF,699 KB)
年度更改通知:英文(PDF,499 KB)/西班牙文(PDF,487 KB)
參保表:英文(PDF,636 KB)/西班牙文(PDF,768 KB)
參保前檢查清單:英文(PDF,137 KB)/西班牙文(PDF,112 KB)


 

多語言口譯服務公告、禁止歧視聲明及Blue Shield MA-PD星級評等

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃多語言口譯服務公告: 
英文(PDF, 1.1 MB)

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視聲明: 
英文(PDF, 525 KB)/西班牙文(PDF, 489 KB)


 

Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)和Blue Shield Inspire (HMO) Medicare星級評等*
英文(PDF, 156 KB)
西班牙文(PDF, 139 KB)

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO)和AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare星級評級*
英文(PDF, 158 KB)/西班牙文(PDF, 157 KB)

Blue Shield PPO Medicare星級評等*
英文(PDF,133 KB)
西班牙文(PDF,156 KB)
中文(PDF,201 KB)

*Medicare每年都會根據一個5星評級系統評估保險計劃。


 

下載或檢視PDF文件時,請參閱我們的相容瀏覽器清單。

您也可以登入您的網上帳戶,前往會員儀表板的「各項福利」部份。

如果您在瞭解您的文件方面需要幫助,請致電

  • Blue Shield of California Medicare Advantage處方藥計劃客戶服務部電話(800)776-4466(聽障和語障專線(TTY):711),服務時間為每週七天,上午8時至晚上8時。
  • 如需您所用語言的協助,請查看本頁面所列的多語言口譯服務公告和禁止歧視聲明。

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

Page last updated:1/1/2025