اسناد برنامه سال 2025 Medicare Advantage Prescription Drug Plan
تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره Medicare در این صفحه فهرست شده است.
شما می‌توانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامه‌ی خود استفاده کنید.
- مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح می‌دهد.
- خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی می‌کند.
- اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصه‌ای از هرگونه تغییر در هزینه‌ها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا می‌شود.
برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیت‌های Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً به فصل 10 در EOC خود در لینک زیر مراجعه کنید.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange counties
مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 304 KB)/ اسپانیایی (PDF, 238 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 495 KB) / اسپانیایی (PDF, 485 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی Kern
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.3 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 320 KB)/ اسپانیایی (PDF, 215 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 499 KB) / اسپانیایی (PDF, 488 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی Riverside
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.3 MB) / اسپانیایی (PDF, 4.0 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / اسپانیایی (PDF, 595 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 562 KB)/ اسپانیایی (PDF, 500 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی San Bernardino
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / اسپانیایی (PDF, 790 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 505 KB)/ اسپانیایی (PDF, 483 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی San Diego
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 7.8 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / اسپانیایی (PDF, 686 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 504 KB)/ اسپانیایی (PDF, 493 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی‌های Santa Barbara و San Luis Obispo
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.7 MB) / اسپانیایی (PDF,
3.3 MB) خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 122 KB) / اسپانیایی (PDF, 171 KB)
اطلاعیه سالانه تغییرات: انگلیسی (PDF, 482 KB) / اسپانیایی (PDF, 491 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF، 137 KB) / اسپانیایی (PDF، 112 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – کانتی‌های San Bernardino و Riverside
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 138 KB)/ اسپانیایی (PDF, 663 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 500 KB) / اسپانیا (PDF, 489 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) –کانتی‌های LosAngeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 4.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 736 KB) / اسپانیایی (PDF, 660 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 484 KB)/ اسپانیایی (PDF, X KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) and Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) - کانتی‌های Alameda و San Mateo
مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB)/ اسپانیایی (PDF, 4.0 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB)/ اسپانیایی (PDF, 912 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 504 KB)/ اسپانیایی (PDF, X KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های San Joaquin, Stanislaus, Merced و Santa Clara
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.3 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB)/ اسپانیایی (PDF, 846 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 503 KB) / اسپانیا (PDF, 492 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange
مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 6.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) / اسپانیایی (PDF, 698 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 494 KB) / اسپانیایی (PDF, 483 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه (برای اعضایی که به طور رسمی عضو برنامه Blue Shield Enhanced (HMO) بودند: انگلیسی (PDF, 506 KB) / اسپانیایی (PDF, 503 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield Select (PPO) - کانتی Alameda
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 7.0 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 889 KB) / اسپانیایی (PDF, 1.1 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 887 MB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 505 KB) / اسپانیایی (PDF, 477 KB) / چینی ( سنتی) (PDF, 813 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 614 KB) / اسپانیایی (PDF, 747 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 914 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 174 KB)
Blue Shield Select (PPO) –کانتی‌های Orange و San Diego
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 5.2 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 340 KB)/ اسپانیایی (PDF, 260 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 498 KB) / اسپانیایی (PDF, 473 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 614 KB) / اسپانیایی (PDF, 747 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 5.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 119 KB)/ اسپانیایی (PDF, 507 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 496 KB) / اسپانیایی (PDF, 484 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) –کانتی San Diego
مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.7 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.2 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 592 KB) / اسپانیایی (PDF, 699 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 499 KB) / اسپانیایی (PDF, 487 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)
اعلامیه خدمات مترجم شفاهی چند زبانه، اعلامیه های عدم تبعیض و رتبه بندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD
اعلامیه خدمات مترجم شفاهی به چند زبان و اعلامیه‌های عدم تبعیض
رتبه‌بندی ستاره Blue Shield MA-PD
Blue Shield 65 Plus (HMO)، Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)، Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)، Blue Shield Inspire (HMO)، و Blue Shield Medicare Star Ratings*
انگلیسی (PDF، 156 KB)
اسپانیایی (PDF، 139 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare
انگلیسی (PDF, 158 KB)/اسپانیایی (PDF, 157 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره*Blue Shield PPO Medicare
انگلیسی (PDF, 133 KB) /
اسپانیایی (PDF, 156 KB)
چینی (PDF, 201 KB)
*هر سال، Medicare برنامه‌ها را بر اساس یک سیستم رتبه‌بندی 5 ستاره ارزیابی می‌کند.
لطفاً هنگام دانلود یا مشاهده اسناد PDF، به لیست مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.
همچنین می‌توانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.
اگر برای فهم مدارک خود کمک می‌خواهید، لطفاً تماس بگیرید:
- خدمات مشتری برنامه‌هایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره 4466-776(800) (TTY: 711)، از ساعت 8am تا 8pm، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه خدمات مترجم شفاهی چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را که در این صفحه قرار دارد بررسی کنید.
Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024
آخرین به روزرسانی صفحه: 1/1/2025
