Blue Shield ارایه می‌کند

اسناد برنامه Medicare Advantage Prescription Drug Plan

تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره Medicare در این صفحه فهرست شده است.

شما می‌توانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامه‌ی خود استفاده کنید.

مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح می‌دهد.

خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی می‌کند.

اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصه‌ای از هرگونه تغییر در هزینه‌ها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا می‌شود.

برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیت‌های Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً به فصل 10 در EOC خود در لینک زیر مراجعه کنید.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 441 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 322 KB) / اسپانیایی (PDF, 339 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش‌ ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 533 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییر سالیانه: انگلیسی (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 334 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
Pre-enrollment چک لیست: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 334 KB)  / Español (PDF, 367 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 360 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF,  X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 383 KB) / Español (PDF, 362 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 494 اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 303 KB) / Español (PDF, 343 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 138 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 329 KB) / Español (PDF, 362 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 736 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 322 KB) / Español (PDF, 347 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO)، Blue Shield Enhanced (HMO) و Blue Shield Select (PPO)

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 317 KB) / Español (PDF, 359 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF 71 KB)
فرم تایید AAA: انگلیسی (PDF, 78 KB) / Español (PDF, 77 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 340 KB) / اسپانیایی (PDF, 339 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
فرم تایید AAA: انگلیسی (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF, 78 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 307 KB) / اسپانیایی (PDF, 311 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 563 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 322 KB) / اسپانیایی (PDF, 311 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 889 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 314 KB) / اسپانیایی (PDF, 344 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
فرم تایید AAA: English (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF, 78 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 165 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 273 KB) / اسپانیایی (PDF, 371 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

به زودی! مدرک بیمه (EOC): 
انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): 
انگلیسی (119 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: 
انگلیسی (PDF, 376 KB) / اسپانیایی (PDF, 396 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خالصه مزایا (SOB): English (PDF, 592 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 346 KB) / اسپانیایی (PDF, 410 KB)
به زودی! فرم ثبت‌نام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی  (PDF, X MB)  
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)

خلاصه مزایا (SOB)
انگلیسی (PDF, 528 KB)
اسپانیایی (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)

اعلامیه سالیانه تغییرات 2024 
انگلیسی (PDF, 209 KB)
اسپانیایی (PDF, 302 KB)

به زودی! فرم ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی  (PDF, X MB  
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)

چک لیست پیش ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB) 
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)

ارزیابی یافته‌های مدل مراقبت: 
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB) 
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF,  375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF,  442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF,  1 MB)
Vietnamese (PDF,  401 KB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی  (PDF, X MB  
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)

خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (PDF, 528 KB)
اسپانیایی  (PDF, X MB  
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)

اعلامیه سالیانه تغییرات: 
انگلیسی (PDF, 352 KB)
اسپانیایی  (PDF, 414 KB) 

به زودی! فرم ثبت نام:
انگلیسی (PDF, X KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
Chinese (Simplified) (PDF, X KB)
Chinese (Traditional) (PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X KB)
Korean (PDF, X KB)  
Russian (PDF, X KB)
Tagalog (PDF, X KB)
Vietnamese (PDF, X KB)

چک لیست پیش ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB) 
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)

ارزیابی یافته‌های مدل مراقبت: 
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB) 
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF,  375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF,  442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF,  1 MB)


 

به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF,  X MB)
اسپانیایی (PDF, X MB)

خلاصه مزایا (SOB): 
انگلیسی (PDF, 460 KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)

اعلامیه سالیانه تغییرات: 
انگلیسی (PDF, 351 KB)
اسپانیایی (PDF, 463 KB)

به زودی! فرم ثبت نام: 
انگلیسی (PDF, X KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
Chinese (Simplified) (PDF, X KB)
Chinese (Traditional) (PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)


چک لیست پیش از ثبت‌نام: 
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)

ارزیابی یافته‌های مدل مراقبت: 
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB) 
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF,  375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF,  442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF,  1 MB)
Vietnamese (PDF,  401 KB)


فرم تاییدیه AAA: 
انگلیسی (PDF, 78 KB) 
اسپانیایی (PDF, 77 KB)

فرم تایید خواروبار سالم: 
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 65 KB)


 

چند زبانه و اعلامیه‌های عدم تبعیض، و رتبه‌بندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD

اطلاعیه چندزبانه برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan: 
انگلیسی (PDF, 1.1 MB)

اطلاعیه عدم تبعیض برنامه‌های Medicare Advantage Prescription Drug Plan 
انگلیسی (PDF, 472 KB) / اسپانیایی (PDF, 414 KB)

اطلاعیه چند زبانه Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP): 
انگلیسی (PDF, X MB)

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –کانتی‌های Los Angeles و San Diego 
انگلیسی (PDF, 1.27 MB)


 

رتبه‌بندی‌های ستاره*Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO),  Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO), Blue Shield Inspire (HMO D-SNP), و Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)   Medicare  
انگلیسی (PDF, 112 KB)
اسپانیایی (PDF, 152 KB)
Arabic (PDF, X )
Armenian (PDF, X )
Chinese (Simplified) (PDF, X )
Chinese (Traditional) (PDF, X )
Farsi (PDF, X )
Khmer (PDF, X )
Korean (PDF, X )
Russian (PDF, X )
Tagalog (PDF, X )
Vietnamese (PDF, X ) 

رتبه‌بندی‌های ستاره* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare  
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)

رتبه‌بندی‌های ستاره*Blue Shield PPO Medicare 
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)

*هر سال، Medicare برنامه‌ها را بر اساس یک سیستم رتبه‌بندی 5 ستاره ارزیابی می‌کند.


 

لطفا هنگام دانلود یا مشاهده اسناد PDF، به لیست  مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.

همچنین می‌توانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.

اگر برای فهم مدارک خود کمک می‌خواهید، لطفاً تماس بگیرید:

  • خدمات مشتری برنامه‌هایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره 4466-776(800) (TTY: 711)، از ساعت 8 صبح تا 8 شب، هفت روز هفته تماس بگیرید.
  • خدمات مشتریBlue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) با شماره 452-4413 (800) (TTY: 711)، از ساعت 8 صبح تا 8 شب، هفت روز هفته تماس بگیرید.
  • برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را مرور کنید که برای دانلود در این صفحه قرار دارند.
  • contact image

    اعضای MA-PD و PDP، از چک لیست دوره ثبت نام سالانه استفاده کنید تا تصمیم بگیرید آیا برنامه شما نیازهای شما را برای سال آینده برآورده می‌کند.

    چک لیست دوره ثبت نام سالانه
    Close information banner


Y0118_23_408A_M Accepted 09192023 

H2819_23_408A_M Accepted 09192023

آخرین به روزرسانی صفحه: 10/01/2023

*نسخه رایگان بدون اجبار به ثبت نام.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. تمام حقوق محفوظ است.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California دارنده جواز مستقل از Blue Shield Association است.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

برای برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage: Blue Shield of California یک برنامه HMO, HMO D-SNP, PPO و PDP است که با Medicare و برنامه Medicaid ایالت کالیفرنیا قرارداد دارد. ثبت نام در Blue Shield of California بستگی به تجدید قرارداد دارد.

 
 
این شرکت از قوانین ایالتی قابل اجرا و قوانین حقوق مدنی فدرال پیروی می کند و بر اساس نژاد، رنگ، منشاء ملی، هویت گروه قومی، وضعیت پزشکی، اطلاعات ژنتیکی، اصل و نسب، مذهب، جنسیت، وضعیت تاهل، هویت جنسی، گرایش جنسی، سن، ناتوانی ذهنی یا ناتوانی جسمی افراد را مستثنی نمی کند، یا رفتار متفاوتی با آنها قائل نمی شود. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。