Blue Shield ارایه میکند
اسناد برنامه Medicare Advantage Prescription Drug Plan
تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره Medicare در این صفحه فهرست شده است.
شما میتوانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامهی خود استفاده کنید.
مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح میدهد.
خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی میکند.
اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصهای از هرگونه تغییر در هزینهها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا میشود.
برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیتهای Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً به فصل 10 در EOC خود در لینک زیر مراجعه کنید.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –کانتیهای Los Angeles و Orange counties
به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 441 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 322 KB) / اسپانیایی (PDF, 339 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی Kern
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 533 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییر سالیانه: انگلیسی (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 334 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
Pre-enrollment چک لیست: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی Riverside
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 334 KB) / Español (PDF, 367 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی San Bernardino
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 360 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی San Diego
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 383 KB) / Español (PDF, 362 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتیهای Santa Barbara و San Luis Obispo
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 494 اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 303 KB) / Español (PDF, 343 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – کانتیهای San Bernardino و Riverside
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 138 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 329 KB) / Español (PDF, 362 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) –کانتیهای LosAngeles و Orange
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 736 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 322 KB) / Español (PDF, 347 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO)، Blue Shield Enhanced (HMO) و Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) - کانتیهای Alameda و San Mateo
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB) / Español (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 317 KB) / Español (PDF, 359 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / Español (PDF 71 KB)
فرم تایید AAA: انگلیسی (PDF, 78 KB) / Español (PDF, 77 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتیهای San Joaquin, Stanislaus, Merced و Santa Clara
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 340 KB) / اسپانیایی (PDF, 339 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
فرم تایید AAA: انگلیسی (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF, 78 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتیهای Los Angeles و Orange
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 307 KB) / اسپانیایی (PDF, 311 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Enhanced (HMO) –کانتیهای Los Angeles و Orange
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 563 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 322 KB) / اسپانیایی (PDF, 311 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Select (PPO) - کانتی Alameda
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 889 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 314 KB) / اسپانیایی (PDF, 344 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
فرم تایید AAA: English (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF, 78 KB)
Blue Shield Select (PPO) –کانتیهای Orange و San Diego
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB): English (PDF, 165 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 273 KB) / اسپانیایی (PDF, 371 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –کانتیهایLos Angeles و Orange
به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (119 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه:
انگلیسی (PDF, 376 KB) / اسپانیایی (PDF, 396 KB)
به زودی! فرم ثبتنام:
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام:
انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) –کانتی San Diego
به زودی! مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, X MB) / اسپانیایی (PDF, X MB)
خالصه مزایا (SOB): English (PDF, 592 KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: English (PDF, 346 KB) / اسپانیایی (PDF, 410 KB)
به زودی! فرم ثبتنام: English (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام: English (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –کانتیهای Los Angeles و San Diego
به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB)
انگلیسی (PDF, 528 KB)
اسپانیایی (PDF, X MB)
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
اعلامیه سالیانه تغییرات 2024
انگلیسی (PDF, 209 KB)
اسپانیایی (PDF, 302 KB)
به زودی! فرم ثبتنام:
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی (PDF, X MB
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
چک لیست پیش ثبتنام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
ارزیابی یافتههای مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Vietnamese (PDF, 401 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – کانتیهای Orange و San Bernardino
به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی (PDF, X MB
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (PDF, 528 KB)
اسپانیایی (PDF, X MB
Arabic (PDF, X MB)
Armenian (PDF, X MB)
Chinese (Simplified) (PDF, X MB)
Chinese (Traditional) (PDF, X MB)
Farsi (PDF, X MB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
اعلامیه سالیانه تغییرات:
انگلیسی (PDF, 352 KB)
اسپانیایی (PDF, 414 KB)
به زودی! فرم ثبت نام:
انگلیسی (PDF, X KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
Chinese (Simplified) (PDF, X KB)
Chinese (Traditional) (PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X KB)
Korean (PDF, X KB)
Russian (PDF, X KB)
Tagalog (PDF, X KB)
Vietnamese (PDF, X KB)
چک لیست پیش ثبتنام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
ارزیابی یافتههای مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) – کانتیهای Merced, San Joaquin و Stanislaus
به زودی! مدرک بیمه (EOC):
انگلیسی (PDF, X MB)
اسپانیایی (PDF, X MB)
خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (PDF, 460 KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)
اعلامیه سالیانه تغییرات:
انگلیسی (PDF, 351 KB)
اسپانیایی (PDF, 463 KB)
به زودی! فرم ثبت نام:
انگلیسی (PDF, X KB)
اسپانیایی (PDF, X KB)
Arabic (PDF, X KB)
Armenian (PDF, X KB)
Chinese (Simplified) (PDF, X KB)
Chinese (Traditional) (PDF, X KB)
Farsi (PDF, X KB)
Khmer (PDF, X MB)
Korean (PDF, X MB)
Russian (PDF, X MB)
Tagalog (PDF, X MB)
Vietnamese (PDF, X MB)
چک لیست پیش از ثبتنام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
ارزیابی یافتههای مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 188 KB)
اسپانیایی (PDF, 142 KB)
Arabic (PDF, 386, KB)
Armenian (PDF, 375 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 393 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 442 KB)
Russian (PDF, 526 KB)
Tagalog (PDF, 1 MB)
Vietnamese (PDF, 401 KB)
فرم تاییدیه AAA:
انگلیسی (PDF, 78 KB)
اسپانیایی (PDF, 77 KB)
فرم تایید خواروبار سالم:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 65 KB)
چند زبانه و اعلامیههای عدم تبعیض، و رتبهبندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD
اعلامیههای چندزبانه و عدم تبعیض
اطلاعیه چندزبانه برنامههای Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan:
انگلیسی (PDF, 1.1 MB)
اطلاعیه عدم تبعیض برنامههای Medicare Advantage Prescription Drug Plan
انگلیسی (PDF, 472 KB) / اسپانیایی (PDF, 414 KB)
اطلاعیه چند زبانه Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP):
انگلیسی (PDF, X MB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –کانتیهای Los Angeles و San Diego
انگلیسی (PDF, 1.27 MB)
رتبهبندی ستاره Blue Shield MA-PD
رتبهبندیهای ستاره*Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO), Blue Shield Inspire (HMO D-SNP), و Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare
انگلیسی (PDF, 112 KB)
اسپانیایی (PDF, 152 KB)
Arabic (PDF, X )
Armenian (PDF, X )
Chinese (Simplified) (PDF, X )
Chinese (Traditional) (PDF, X )
Farsi (PDF, X )
Khmer (PDF, X )
Korean (PDF, X )
Russian (PDF, X )
Tagalog (PDF, X )
Vietnamese (PDF, X )
رتبهبندیهای ستاره* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
رتبهبندیهای ستاره*Blue Shield PPO Medicare
انگلیسی (PDF, X KB) / اسپانیایی (PDF, X KB)
*هر سال، Medicare برنامهها را بر اساس یک سیستم رتبهبندی 5 ستاره ارزیابی میکند.
لطفا هنگام دانلود یا مشاهده اسناد PDF، به لیست مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.
همچنین میتوانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.
اگر برای فهم مدارک خود کمک میخواهید، لطفاً تماس بگیرید:
- خدمات مشتری برنامههایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره 4466-776(800) (TTY: 711)، از ساعت 8 صبح تا 8 شب، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- خدمات مشتریBlue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) با شماره 452-4413 (800) (TTY: 711)، از ساعت 8 صبح تا 8 شب، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را مرور کنید که برای دانلود در این صفحه قرار دارند.
Y0118_23_408A_M Accepted 09192023
H2819_23_408A_M Accepted 09192023
آخرین به روزرسانی صفحه: 10/01/2023