Blue Shield ارایه می‌کند
اسناد برنامه Medicare Advantage Prescription Drug Plan
تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره Medicare در این صفحه فهرست شده است.
شما می‌توانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامه‌ی خود استفاده کنید.
مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح می‌دهد.
خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی می‌کند.
اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصه‌ای از هرگونه تغییر در هزینه‌ها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا می‌شود.
برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیت‌های Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً به فصل 10 در EOC خود در لینک زیر مراجعه کنید.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange counties
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 441 KB) / اسپانیایی (PDF, 699 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 344 KB) / اسپانیایی (PDF, 417 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی Kern
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 533 KB) / اسپانیایی (PDF, 758 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 289 KB)/ اسپانیایی (PDF, 650 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی Riverside
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / اسپانیایی (PDF, 595 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 322 KB) / اسپانیایی (PDF, 621 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی San Bernardino
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / اسپانیایی (PDF, 790 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 291 KB) / اسپانیا (PDF, 365 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی San Diego
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / اسپانیایی (PDF, 686 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 250 KB)/ اسپانیایی (PDF, 348 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی‌های Santa Barbara و San Luis Obispo
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF,
1.6 MB) خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 122 KB) / اسپانیایی (PDF, 171 KB)
اطلاعیه سالانه تغییرات: انگلیسی (PDF, 288 KB) / اسپانیایی (PDF, 329 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF، 160 KB) / اسپانیایی (PDF، 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – کانتی‌های San Bernardino و Riverside
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.8 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 138 KB)/ اسپانیایی (PDF, 663 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 343 KB) / اسپانیایی (PDF, 622 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) –کانتی‌های LosAngeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 736 KB) / اسپانیایی (PDF, 660 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 336 KB)/ اسپانیایی (PDF, 573 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO)، Blue Shield Enhanced (HMO) و Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) - کانتی‌های Alameda و San Mateo
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB) / اسپانیایی (PDF, 912 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 294 KB)/ اسپانیایی (PDF, 391 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (DF 71 KB)
فرم گواهینامه AAA: انگلیسی (PDF, 78 KB) / اسپانیایی (PDF, 77 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های San Joaquin, Stanislaus, Merced و Santa Clara
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB) / اسپانیایی (PDF, 846 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 241 KB)/ اسپانیایی (PDF, 618 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (DF 71 KB)
فرم گواهینامه AAA: انگلیسی (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF, 78 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) / اسپانیایی (PDF, 698 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 241 KB)/ اسپانیایی (PDF, 323 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Enhanced (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.7 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 122 KB)/ اسپانیایی (PDF, 167 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 234 KB) / اسپانیایی (PDF, 216 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Select (PPO) - کانتی Alameda
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.3 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF , 889 KB) / اسپانیایی (PDF, 1.1 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 887 MB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 251 KB) / اسپانیایی (PDF, 328 KB) / چینی ( سنتی) (PDF, 948 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 298 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 492 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 220 KB)
فرم گواهی AAA: انگلیسی (PDF, 77 KB) / اسپانیایی (PDF , 78 KB) / چینی (سنتی) (PDF 129 KB)
Blue Shield Select (PPO) –کانتی‌های Orange و San Diego
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 165 KB)/ اسپانیایی (PDF, 1.1 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 313 KB) / اسپانیایی (PDF, 263 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 298 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –کانتی‌هایLos Angeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.3 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 119 KB)/ اسپانیایی (PDF, 507 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 498 KB) / اسپانیایی (PDF, 429 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) –کانتی San Diego
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 592 KB) / اسپانیایی (PDF, 699 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 453 KB) / اسپانیایی (PDF, 708 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –کانتی‌های Los Angeles و San Diego
مدارک بيمه (EOC):
انگلیسی (PDF, 1.5 MB)
اسپانیایی (PDF, 2 MB)
عربی (PDF, 3 MB)
ارمنی (PDF, 3.2 MB)
چینی (ساده شده) (PDF, 2.1 MB)
چینی (سنتی) (PDF, 2.1 MB)
فارسی (PDF, 3.1 MB)
زبان خمری (PDF, 2.6 MB)
کره ای (PDF, 3.7 MB)
روسی (PDF, 2.6 MB)
تاگالوگی (PDF, 2.1 MB)
ویتنامی (PDF, 3 MB)
خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (PDF, 476 KB)
اسپانیایی (PDF, 678 KB)
عربی (PDF, 835 KB)
ارمنی (PDF, 901 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 768 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 719 KB)
فارسی (PDF, 808 KB)
خمری (PDF, 736 KB)
کره ای (PDF, 1 MB)
روسی (PDF, 902 KB)
تاگالوگ (PDF, 648 KB)
ویتنامی (PDF, 905 KB)
اعلامیه سالیانه تغییرات:
انگلیسی (PDF, 370 KB)
اسپانیایی (PDF, 251 KB)
عربی (PDF, 573 KB)
ارمنی (PDF, 501 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 453 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 502 KB)
فارسی (PDF, 593 KB)
خمری (PDF, 587 KB)
کره ای (PDF, 537 MB)
روسی (PDF, 434 KB)
تاگالوگ (PDF, 337 KB)
ویتنامی (PDF, 509 KB)
فرم ثبت‌نام:
انگلیسی (PDF, 290 KB)
اسپانیایی (PDF, 332 KB)
عربی (PDF, 450 KB)
ارمنی (PDF, 355 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 399 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 470 KB)
فارسی (PDF, 477 KB)
خمری (PDF, 374 KB)
کره ای (PDF, 328 MB)
روسی (PDF, 366 KB)
تاگالوگ (PDF, 279 KB)
ویتنامی (PDF, 396 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF, 90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF, 196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF, 141 MB)
Vietnamese (PDF, 218 KB)
خلاصه یافته‌های ارزیابی مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 710 KB)
اسپانیایی (PDF, 843 KB)
عربی (PDF, 351, KB)
ارمنی (PDF, 292 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 326 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 509 KB)
فارسی (PDF, 387 KB)
خمری (PDF, 497 KB)
کره‌ای (PDF، 367 KB)
روسی (PDF, 384 KB)
تاگالوگ (PDF, 962 KB)
ویتنامی (PDF, 342 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – کانتی‌های Orange و San Bernardino
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 250 KB) / اسپانیایی (PDF, 825 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 706 KB)/ اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
عربی (PDF, 287, KB)
ارمنی (PDF, 90 KB)
چینی (ساده) (PDF, 262 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 216 KB)
فارسی (PDF, 268 KB)
خمر (PDF, 96 KB)
کره‌ای (PDF, 196 KB)
روسی (PDF, 271 KB)
تاگالوگ (PDF, 141 MB)
ویتنامی (PDF, 218 KB)
خلاصه یافته‌های ارزیابی مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 710 KB)
اسپانیایی (PDF, 843 KB)
عربی (PDF, 351, KB)
ارمنی (PDF, 292 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 326 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 509 KB)
فارسی (PDF, 387 KB)
خمری (PDF, 497 KB)
کره‌ای (PDF، 367 KB)
روسی (PDF, 384 KB)
تاگالوگ (PDF, 962 KB)
ویتنامی (PDF, 342 KB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) – کانتی‌های Merced, San Joaquin و Stanislaus
مدارک بيمه (EOC):
انگلیسی (PDF, 1 MB)
اسپانیایی (PDF, 1.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB):
انگلیسی (PDF, 460 KB)
اسپانیایی (PDF, 819 KB)
اعلامیه سالیانه تغییرات:
انگلیسی (PDF, 801 KB)
اسپانیایی (PDF, 277 KB)
فرم ثبت‌نام:
انگلیسی (PDF, 324 KB)
اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام:
انگلیسی (PDF, 69 KB)
اسپانیایی (PDF, 69 KB)
عربی (PDF, 287, KB)
ارمنی (PDF, 90 KB)
چینی (ساده شده) ( PDF, 262 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 216 KB)
فارسی (PDF, 268 KB)< 2> خمری (PDF, 96 KB)
کره ای (PDF، 196 KB)
روسی (PDF, 271 KB)
تاگالوگ (PDF, 141 MB)
ویتنامی (PDF, 218 KB)
خلاصه یافته‌های ارزیابی مدل مراقبت:
انگلیسی (PDF, 710 KB)
اسپانیایی (PDF, 843 KB)
عربی (PDF, 351, KB)
ارمنی (PDF, 292 KB)
چینی (ساده شده) (PDF, 326 KB)
چینی (سنتی) (PDF, 509 KB)
فارسی (PDF, 387 KB)
خمری (PDF, 497 KB)
کره‌ای (PDF، 367 KB)
روسی (PDF, 384 KB)
تاگالوگ (PDF, 962 KB)
ویتنامی (PDF, 342 KB)
فرم گواهی AAA:
انگلیسی (PDF, 78 KB)
اسپانیایی (PDF, 77 KB)
فرم تایید خواروبار سالم:
انگلیسی (PDF, 75 KB)
اسپانیایی (PDF, 79 KB)
چند زبانه و اعلامیه‌های عدم تبعیض، و رتبه‌بندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD
اعلامیه‌های چندزبانه و عدم تبعیض
اطلاعیه چندزبانه برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan:
انگلیسی (PDF, 1.1 MB)
اطلاعیه عدم تبعیض برنامه‌های Medicare Advantage Prescription Drug Plan
انگلیسی (PDF, 472 KB) / اسپانیایی (PDF, 414 KB)
اطلاعیه چند زبانه Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP):
انگلیسی (PDF, 1.1 MB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) –کانتی‌های Los Angeles و San Diego
انگلیسی (PDF, 1.27 MB)
رتبه‌بندی ستاره Blue Shield MA-PD
Blue Shield 65 Plus (HMO)، Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)، Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)، Blue Shield Inspire (HMO)، و Blue Shield Enhanced (HMO) Medicare Star Ratings*
انگلیسی (PDF، 112 KB)
اسپانیایی (PDF، 152 KB)
رتبه‌بندی Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) و Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare Star*
انگلیسی(PDF, 170 KB)
اسپانیایی(PDF, 160 KB)
عربی (PDF, 161 KB)
ارمنی (PDF, 154 KB)
چینی(ساده شده) (PDF, 130 KB)
چینی(سنتی) (PDF, 135 KB)
فارسی(PDF, 182 KB)
خمری(PDF, 118 KB)
کره ای(PDF, 118 MB)
روسی(PDF, 167 KB)
تاگالوگ(PDF, 94 KB)
ویتنامی(PDF, 187 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare
انگلیسی (PDF, 163 KB)/اسپانیایی (PDF, 135 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره*Blue Shield PPO Medicare
انگلیسی (PDF, 163 KB) /
اسپانیایی (PDF, 135 KB)
چینی (PDF, 132 KB)
*هر سال، Medicare برنامه‌ها را بر اساس یک سیستم رتبه‌بندی 5 ستاره ارزیابی می‌کند.
لطفاً هنگام دانلود یا مشاهده اسناد PDF، به لیست مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.
همچنین می‌توانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.
اگر برای فهم مدارک خود کمک می‌خواهید، لطفاً تماس بگیرید:
- خدمات مشتری برنامه‌هایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره 4466-776(800) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- خدمات مشتریBlue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) و Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) با شماره 4413-452 (800) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را مرور کنید که برای دانلود در این صفحه قرار دارند.
Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023
1/1/2024: اخرین تاریخ به‌روزرسانی صفحه
