مستندات خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage لعام 2025
جميع مستندات خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage الخاصة بك، بما في ذلك نموذج الاشتراك وقائمة التحقق من الاشتراك وإشعار متعدد اللغات/إشعار خدمات الترجمة الفورية متعدد اللغات وتصنيفات برنامج Medicare بالنجوم مدرجة في هذه الصفحة.
يمكنك استخدام مستندات الخطة لمساعدتك على فهم خطتك.
- دليل التغطية (EOC) يصف بالتفصيل مزايا الرعاية الصحية التي تغطيها خطتك.
- ملخص المزايا (SOB) هو مستند مبسط يوضح ما تتمتع به من مزايا صحية وتغطية.
- الإشعار السنوي بالتغييرات (ANOC) هو ملخص لأي تغييرات في تكاليف وتغطية خطتك، ويسري في الأول من يناير.
للحصول على معلومات حول حقوق ومسؤوليات الأعضاء وخطة Blue Shield of California عند إلغاء الاشتراك، يرجى الرجوع إلى الفصل 10 في EOC في الرابط أدناه.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعتا لوس أنجلوس وأورانج
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.9 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.4 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 304 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 238 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 495 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 485 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعة كيرن
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.8 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.3 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 320 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 215 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 499 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 488 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعة ريفرسايد
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.3 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 4.0 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 363 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 595 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 562 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 500 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعة سان برناردينو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.8 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.4 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 561 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 790 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 505 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF؛ 483 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF؛ 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعة سان دييغو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.9 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 7.8 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 706 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 686 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 504 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 493 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – مقاطعتا سانتا باربرا وسان لويس أوبيسبو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.7 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.3 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 122 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 171 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 482 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 491 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF؛ 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – مقاطعتا سان برناردينو وريفرسايد
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.9 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.4 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 138 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 663 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 500 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 489 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 112 كيلوبايت)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – مقاطعتا لوس أنجلوس وأورانج
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.9 ميجابايت)/ الإسبانية (PDF، 4.1 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 736 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 660 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 484 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، X كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield Inspire (HMO) وBlue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) – مقاطعتا ألاميدا وسان ماتيو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.8 ميجابايت) /الإسبانية (PDF، 4.0 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 830 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 912 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 504 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ X كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield Inspire (HMO) – مقاطعات سان خواكوين وستانيسلاوس وميرسيد وسانتا كلارا
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.8 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.3 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 616 كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، 846 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 503 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 492 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 112 كيلوبايت)
Blue Shield Inspire (HMO) – مقاطعتا لوس أنجلوس وأورانج
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF؛ 1.2 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 6.1 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 765 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 698 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 494 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 483 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات (بالنسبة للأعضاء الذين كانوا رسميًا في خطة Blue Shield Enhanced (HMO): الإنجليزية (PDF؛ 506 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 503 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF؛ 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF؛ 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 112 كيلوبايت)
Blue Shield Select (PPO) – مقاطعة ألاميدا
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.2 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.4 ميجابايت) / الصينية (التقليدية) (PDF، 7.0 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 889 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 1.1 ميجابايت) / الصينية (التقليدية) (PDF، 887 ميجابايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 505 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 477 كيلوبايت) / الصينية (التقليدية) (PDF، 813 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 614 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 747 كيلوبايت) / الصينية (التقليدية) (PDF، 914 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت) / الصينية (التقليدية) (PDF، 174 كيلوبايت)
Blue Shield Select (PPO) - مقاطعات أورانج وسان دييغو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.2 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 5.2 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 340 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 260 كيلوبايت)
إشعار بالتغييرات السنوية: الإنجليزية (PDF، 498 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 473 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 614 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 747 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – مقاطعتا لوس أنجلوس وأورانج
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.6 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 5.5 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (119 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 507 كيلوبايت)
الإشعار السنوي بالتغييرات: الإنجليزية (PDF، 496 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 484 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) – مقاطعة سان دييغو
دليل التغطية (EOC): الإنجليزية (PDF، 1.7 ميجابايت) / الإسبانية (PDF، 3.2 ميجابايت)
ملخص المزايا (SOB): الإنجليزية (PDF، 592 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 699 كيلوبايت)
إشعار بالتغييرات السنوية: الإنجليزية (PDF، 499 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 487 كيلوبايت)
استمارة الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 636 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 768 كيلوبايت)
قائمة مراجعة ما قبل الاشتراك: الإنجليزية (PDF، 137 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF، 112 كيلوبايت)
إشعار خدمات الترجمة الفورية متعدد اللغات، وإشعارات عدم التمييز، وتصنيفات برنامج Blue Shield MA-PD بالنجوم
إشعار خدمات الترجمة الفورية متعددة اللغات وإشعارات عدم التمييز
إشعار خدمات الترجمة الفورية متعدد اللغات لخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield Medicare Advantage
الإنجليزية (PDF؛ 1.1 ميجابايت)
إشعار عدم التمييز لخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage:
الإنجليزية (PDF؛ 525 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 489 كيلوبايت)
تصنيفات Blue Shield MA-PD بالنجوم
تصنيفات برامج Blue Shield 65 Plus (HMO)؛ وBlue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)؛ وBlue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)؛ و Blue Shield Inspire (HMO) Medicare بالنجوم*
الإنجليزية (PDF؛ 156 كيلوبايت)
الإسبانية (PDF؛ 139 كيلوبايت)
تصنيفات برامج Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) وAdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) بالنجوم*
الإنجليزية (PDF؛ 158 كيلوبايت) / الإسبانية (PDF؛ 157 كيلوبايت)
تصنيفات برامج Blue Shield PPO Medicare بالنجوم*
الإنجليزية (PDF، 133 كيلوبايت)
الإسبانية (PDF، 156 كيلوبايت)
الصينية (PDF، 201 كيلوبايت)
*كل عام، يقوم برنامج Medicare بتقييم الخطط بناءً على نظام تصنيف 5 نجوم.
يرجى الرجوع إلى قائمتنا من المتصفحات المتوافقة عند تنزيل مستندات PDF أو عرضها.
يمكنك أيضًا تسجيل الدخول إلى حسابك عبر الإنترنت والانتقال إلى قسم المزايا في لوحة تحكم العضو الخاصة بك.
إذا كنت تريد المساعدة في فهم مستنداتك، يرجى التواصل مع:
- خدمة عملاء خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield of California Medicare Advantage على (800) 776-4466 (TTY: 711)، من 8 صباحًا حتى 8 مساءً، سبعة أيام في الأسبوع.
- للحصول على مساعدة بلغتك، يرجى مراجعة إشعار خدمات الترجمة الفورية متعدد اللغات وإشعار عدم التمييز الموجود في هذه الصفحة.
Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024
Page last updated: 1/1/2025
