បញ្ជីឱសថរបស់ Medicare

សូមចូលទៅកាន់ទំព័របញ្ជីឱសថរបស់ Medicare ឆ្នាំ 2025

គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage និង Medicare Prescription Drug Plan នីមួយៗមានបញ្ជីឱសថដែលមានការធានារ៉ាប់រង។ បញ្ជីនេះហៅថា បញ្ជីឱសថ។ អ្នកអាចចូលប្រាស់បញ្ជីឱសថ ដែលមានការធានារ៉ាប់រងនៅក្នុងគម្រោង Medicare Advantage និងគម្រោង Medicare Prescription Drug Plan របស់យើង (សូមមើលបញ្ជីឱសថតាមផ្នែកគម្រោងដូចខាងក្រោម)។ 

របៀបដំណើរការ​បញ្ជីឱសថ Medicare របស់យើង៖

បញ្ជីឱសថនីមួយៗ របស់ Blue Shield of California មាន ឱសថដែល រដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថ (FDA) បានត្រួតពិនិត្យមើល និងបានយល់ព្រមរួចហើយ។ គណៈកម្មាធិការជំនាញឱសថស្ថាន និងការព្យាបាល (Blue Shield Pharmacy and Therapeutics, P&T) របស់ Blue Shield បង្កើត និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព បញ្ជីឱសថ ជាប្រចាំ ដើម្បីធានាថា បញ្ជីឱសថបំពេញតាមតម្រូវការ Medicare ទាំងអស់សម្រាប់ឱសថដែលបានរាប់បញ្ចូល និងមិនបានរាប់បញ្ចូល។ 

គណៈកម្មាធិការ P&T របស់ Blue Shield រួមមានគ្រូពេទ្យ និងឱសថការីតាមគ្លីនិកពីបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវា និងឱសថស្ថានរបស់យើង។ សមាជិកគណៈកម្មាធិការបោះឆ្នោតមិនមែនជា  និយោជិតរបស់ Blue Shield of California ទេ។ ដើម្បីជួយគ្រូពេទ្យក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាឱសថដែលសមស្របតាមផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ និងសន្សំសំចៃ គណៈកម្មាធិការ P&T ពិនិត្យឡើងវិញនូវ៖ 

• ឯកសារផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ
• ស្លាកឱសថរបស់ FDA 
• គោលការណ៍ណែនាំស្តីពីការព្យាបាលថ្នាក់ជាតិ ដើម្បីធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពបញ្ជីឱសថ និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យលើការអនុញ្ញាតជាមុនចំពោះឱសថនោះ

រាល់ការផ្លាស់ប្តូរដែលមានការណែនាំចំពោះបញ្ជីឱសថរបស់ Blue Shield of California Medicare និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យលើការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ឱសថ ត្រូវបានយល់ព្រមមុនគេពីមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) ដែលផ្តល់ការត្រួតពិនិត្យលើកម្មវិធី Medicare។

ប្រសិនបើគម្រោងរបស់អ្នកមិនធានារ៉ាប់រងលើឱសថជាក់លាក់ណាមួយទេ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យ Blue Shield of California លើកលែងចំពោះច្បាប់ដែលគ្រប់គ្រងការធានារ៉ាប់រងនោះ។ សូមចូលមើលទំព័រស្តីពី សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង និងករណីលើកលែង សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

តើមានឱសថណាមួយត្រូវបានដកចេញពីគម្រោងឱសថវេជ្ជបញ្ជា Medicare Advantage ឬគម្រោងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ដែរឬទេ?

ឱសថមួយមិនទទួលបានធានារ៉ាប់រង នៅក្រោមកម្រោង Medicare Advantage Prescription Drug Plan ឬ Medicare Prescription Drug Plan ទេ ប្រសិនបើការចំណាយសម្រាប់ឱសថនោះ មាននៅក្រោមកម្មវិធី Medicare ផ្នែក A ឬផ្នែក B។ ឧទាហរណ៍ ឱសថមិនអាចទទួលបានធានារ៉ាប់រងប្រសិនបើឱសថបានប្រើប្រាស់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ឬការិយាល័យរបស់គ្រូពេទ្យ។ Medicare ក៏មិនរាប់បញ្ចូលឱសថពីប្រភេទខាងក្រោមផងដែរ៖

• ឱសថដែលមិនអនុញ្ញាតពីរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថ (FDA)
• ឱសថមិនមានវេជ្ជបញ្ជា (ក៏អាចហៅម្យ៉ាងទៀតថា ឱសថដែលមិនតម្រូវឱ្យមានវេជ្ជបញ្ជា)
• ឱសថដែលប្រើដើម្បីជំរុញការមានកូន
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់បំបាត់រោគសញ្ញាក្អក ឬផ្តាសាយ
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់គោលបំណងកែសម្ផស្ស ឬដើម្បីជំរុញការដុះសក់
• វីតាមីនមានវេជ្ជបញ្ជា និងផលិតផលមានសារធាតុរ៉ែ លើកលែងតែវីតាមីនមុនពេលសម្រាល និងការរៀបចំភ្លុយអ័រ
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់ព្យាបាលបញ្ហាផ្លូវភេទ ឬលិង្គងាប់ ដូចជា Viagra, Cialis, Levitra និង Caverject
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់ព្យាបាលជំងឺមិនឃ្លានអាហារ ស្រកទម្ងន់ ឬការឡើងទម្ងន់
• ឱសថសម្រាប់អ្នកជំងឺឥតដេកពេទ្យ ដែលក្រុមហ៊ុនផលិតឱសថតម្រូវឱ្យមានការធ្វើតេស្ត ឬសេវាត្រួតពិនិត្យដែលពាក់ព័ន្ធត្រូវទិញផ្តាច់មុខពីក្រុមហ៊ុនផលិតជាលក្ខខណ្ឌនៃការលក់ឱសថនោះ។

ចំណាំ៖ថ្លៃចំណាយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងឱសថទាំងនេះ នឹងមិនត្រូវរាប់បញ្ចូលទៅក្នុងចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនពិតប្រាកដរបស់អ្នក (True Out-of-Pocket expenses - TrOOP) ទេ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមមើលឯកសាររបស់ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ដែលមានចំណងជើងថា ការស្វែងយល់អំពីថ្លៃចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនពិតប្រាកដ(TrOOP)។ ព័ត៌មាននេះ មិនមែនជាការពណ៌នាពេញលេញអំពីអត្ថប្រយោជន៍ទេ។ សូមទាក់ទងទៅកាន់លេខទូរសព្ទរបស់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជននៅលើកាតសម្គាល់សមាជិករបស់អ្នក។

បន្ទះធ្វើតេស្តជំងឺទឹកនោមផ្អែមរបស់ Medicare ផ្នែក B

គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO) និង Blue Shield Advantage (HMO) គួរមើលផ្នែកខាងក្រោមសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 763 KB)
• ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 738 KB)

គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) និង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) នៅក្នុងខោនធី Los Angeles និង San Diego គួរមើលផ្នែកខាងក្រោមសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 690 KB)
• ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 659 KB)

សារសំខាន់អំពីថ្លៃចំណាយរបស់អ្នកសម្រាប់វ៉ាក់សាំង និងឱសថអាំងស៊ុយលីន​៖

• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់ Paxlovid – គម្រោងរបស់យើងធានារ៉ាប់រងលើ Paxlovid ដោយឥតគិតថ្លៃចំពោះអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់លើចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។
• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់វ៉ាក់សាំង – គម្រោងរបស់យើងធានារ៉ាប់រងលើវ៉ាក់សាំងផ្នែក D ភាគច្រើនដោយឥតគិតថ្លៃចំពោះអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់លើចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។
• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់អាំងស៊ុយលីន – អ្នកនឹងមិនបង់ថ្លៃលើសពី $35 សម្រាប់ការធានារ៉ាប់រងលើការផ្គត់ផ្គង់ផលិតផលអាំងស៊ុយលីននីមួយៗ រយៈពេលមួយខែពីគម្រោងរបស់យើង មិនថាកម្រិតនៃការចែករំលែកថ្លៃចំណាយ ស្ថិតនៅលើកម្រិតនោះទេ ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់ចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។