Blue Shield优惠
Medicare Advantage处方药计划文件
此页面列出了您的所有Blue Shield of California Medicare Advantage计划文件，包括参保表、参保检查清单、多语通知和Medicare星级评分。
您可以利用计划文件来帮助您了解自己的计划。
承保范围说明书（EOC）详细描述了您的计划承保的医疗保健福利。
福利摘要（SOB）是一份概述您的健康福利和承保范围的简化文件。
年度变更通知（ANOC）是关于您的计划在费用和承保范围方面的任何变更的摘要，于每年1月1日生效。
如需了解有关会员和退保时Blue Shield of California的权利和责任的信息，请参阅下文链接的EOC的第10章。
Blue Shield 65 Plus（HMO）
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 洛杉矶县和奥兰治县
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 克恩县
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 里弗赛德县
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 圣贝纳迪诺县
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 圣地亚哥县
Blue Shield 65 Plus (HMO) – 圣巴巴拉县和圣路易斯奥比斯波县
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – 圣贝纳迪诺县和里弗赛德县
Blue Shield Inspire（HMO）、Blue Shield Enhanced（HMO）和Blue Shield Select（PPO）
Blue Shield Inspire（HMO）– 阿拉米达县和圣马特奥县
Blue Shield Inspire（HMO）– 圣华金县、斯坦尼斯劳斯县、默塞德县和圣克拉拉县
Blue Shield Inspire（HMO）– 洛杉矶县和奥兰治县
Blue Shield Enhanced（HMO）– 洛杉矶县和奥兰治县
Blue Shield Select（PPO）– 阿拉米达县
承保范围说明书（EOC）：英语（PDF, 1.3 MB）/ 西班牙语（PDF, 1.7 MB）/ 繁体中文（PDF, 1.7 MB）
福利摘要（SOB）：英语（PDF, 889 KB）/ 西班牙语（PDF, 1.1 MB）/ 繁体中文（PDF, 887 MB）
年度变更通知：英语（PDF, 251 KB）/ 西班牙语（PDF, 328 KB）/ 繁体中文（PDF, 948 KB）
参保表：英语（PDF, 298 KB）/ 西班牙语（PDF, 317 KB）/ 繁体中文（PDF, 492 KB）
参保前检查清单：英语（PDF, 160 KB）/ 西班牙语（PDF, 71 KB）/ 繁体中文（PDF, 220 KB）
AAA保险声明表：英语（PDF, 77 KB）/ 西班牙语（PDF, 78 KB）/ 繁体中文（PDF, 129 KB）
Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）
Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）– 洛杉矶县和奥兰治县
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）和Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）– 洛杉矶县和圣地亚哥县
承保范围说明书（EOC）：
英语（PDF, 1.5 MB）
西班牙语（PDF, 2 MB）
阿拉伯语（PDF, 3 MB）
亚美尼亚语（PDF, 3.2 MB）
中文（简体）(PDF, 2.1 MB）
中文（繁体）(PDF, 2.1 MB）
波斯语（PDF, 3.1 MB）
高棉语（PDF, 2.6 MB）
韩语（PDF, 3.7 MB）
俄语（PDF, 2.6 MB）
他加禄语（PDF, 2.1 MB）
越南语（PDF, 3 MB）
福利摘要（SOB）：
英语（PDF, 476 KB）
西班牙语（PDF, 678 KB）
阿拉伯语（PDF, 835 KB）
亚美尼亚语（PDF, 901 KB）
中文（简体）PDF, 768 KB）
中文（繁体）PDF, 719 KB）
波斯语（PDF, 808 KB）
高棉语（PDF, 736 KB）
韩语（PDF, 1 MB）
俄语（PDF, 902 KB）
他加禄语（PDF, 648 KB）
越南语（PDF, 905 KB）
年度变更通知：
英语（PDF, 370 KB）
西班牙语（PDF, 251 KB）
阿拉伯语（PDF, 573 KB）
亚美尼亚语（PDF, 501 KB）
中文（简体）PDF, 453 KB）
中文（繁体）PDF, 502 KB）
波斯语（PDF, 593 KB）
高棉语（PDF, 587 KB）
韩语（PDF, 537 KB）
俄语（PDF, 434 KB）
他加禄语（PDF, 337 KB）
越南语（PDF, 509 KB）
参保表：
英语（PDF, 290 KB）
西班牙语（PDF, 332 KB）
阿拉伯语（PDF, 450 KB）
亚美尼亚语（PDF, 355 KB）
中文（简体）PDF, 399 KB）
中文（繁体）PDF, 470 KB）
波斯语（PDF, 477 KB）
高棉语（PDF, 374 KB）
韩语（PDF, 328 KB）
俄语（PDF, 366 KB）
他加禄语（PDF, 279 KB）
越南语（PDF, 396 KB）
参保前检查清单：
英语（PDF, 69 KB）
西班牙语（PDF, 69 KB）
阿拉伯语（PDF, 287 KB）
亚美尼亚语（PDF, 90 KB）
中文（简体）PDF, 262 KB）
中文（繁体）PDF, 216 KB）
波斯语（PDF, 268 KB）
高棉语（PDF, 96 KB）
韩语（PDF, 196 KB）
俄语（PDF, 271 KB）
他加禄语（PDF, 141 MB）
越南语（PDF, 218 KB）
护理评估模式调查结果摘要：
英语（PDF, 710 KB）
西班牙语（PDF, 843 KB）
阿拉伯语（PDF, 351 KB）
亚美尼亚语（PDF, 292 KB）
中文（简体）PDF, 326 KB）
中文（繁体）PDF, 509 KB）
波斯语（PDF, 387 KB）
高棉语（PDF, 497 KB）
韩语（PDF, 367 KB）
俄语（PDF, 384 KB）
他加禄语（PDF, 962 KB）
越南语（PDF, 342 KB）
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）– 奥兰治县和圣贝纳迪诺县
承保范围说明书（EOC）：英语（PDF, 1.4 MB）/西班牙语（PDF, 1.6 MB）
福利摘要（SOB）：英语（PDF, 250 KB）/西班牙语（PDF, 825 KB）
年度变更通知：英语（PDF, 706 KB）/西班牙语（PDF, 768 KB）
参保前检查清单：
英语（PDF, 69 KB）
西班牙语（PDF, 69 KB）
阿拉伯语（PDF, 287 KB）
亚美尼亚语（PDF, 90 KB）
中文（简体）(PDF, 262 KB）
中文（繁体）(PDF, 216 KB）
波斯语（PDF, 268 KB）
高棉语（PDF, 96 KB）
韩语（PDF, 196 KB）
俄语（PDF, 271 KB）
他加禄语（PDF, 141 MB）
越南语（PDF, 218 KB）
护理评估模式调查结果摘要：
英语（PDF, 710 KB）
西班牙语（PDF, 843 KB）
阿拉伯语（PDF, 351 KB）
亚美尼亚语（PDF, 292 KB）
中文（简体）(PDF, 326 KB）
中文（繁体) (PDF, 509 KB）
波斯语（PDF, 387 KB）
高棉语（PDF, 497 KB）
韩语（PDF, 367 KB）
俄语（PDF, 384 KB）
他加禄语（PDF, 962 KB）
越南语（PDF, 342 KB）
Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）– 默塞德县、圣华金县和斯坦尼斯劳斯县
承保范围说明书（EOC）：
英语（PDF, 1 MB）
西班牙语（PDF, 1.1 MB）
福利摘要（SOB）：
英语（PDF, 460 KB）
西班牙语（PDF, 819 KB）
年度变更通知：
英语（PDF, 801 KB）
西班牙语（PDF, 277 KB）
参保表：
英语（PDF, 324 KB）
西班牙语（PDF, 317 KB）
参保前检查清单：
英语（PDF, 69 KB）
西班牙语（PDF, 69 KB）
阿拉伯语（PDF, 287 KB）
亚美尼亚语（PDF, 90 KB）
中文（简体）(PDF, 262 KB）
中文（繁体）(PDF, 216 KB）
波斯语（PDF, 268 KB）
高棉语（PDF, 96 KB）
韩语（PDF, 196 KB）
俄语（PDF, 271 KB）
他加禄语（PDF, 141 MB）
越南语（PDF, 218 KB）
护理评估模式调查结果摘要：
英语（PDF, 710 KB）
西班牙语（PDF, 843 KB）
阿拉伯语（PDF, 351 KB）
亚美尼亚语（PDF, 292 KB）
中文（简体）(PDF, 326 KB）
中文（繁体）(PDF, 509 KB）
波斯语（PDF, 387 KB）
高棉语（PDF, 497 KB）
韩语（PDF, 367 KB）
俄语（PDF, 384 KB）
他加禄语（PDF, 962 KB）
越南语（PDF, 342 KB）
AAA保险声明表：
英语（PDF, 78 KB）
西班牙语（PDF, 77 KB）
健康食品杂货保险声明表：
英语（PDF, 75 KB）
西班牙语（PDF, 79 KB）
多语和禁止歧视通知以及Blue Shield MA-PD星级评分
多语和禁止歧视通知
Blue Shield MA-PD星级评分
Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Plan 2（HMO）、Blue Shield 65 Plus Choice Plan（HMO）、Blue Shield Inspire（HMO）和Blue Shield Enhanced（HMO）Medicare星级评分*
英语（PDF, 112 KB）
西班牙语（PDF., 152 KB）
Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）和Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）Medicare星级评分*
英语（PDF, 170 KB）
西班牙语（PDF, 160 KB）
阿拉伯语（PDF, 161 KB）
亚美尼亚语（PDF, 154 KB）
中文（简体） PDF, 130 KB）
中文（繁体） PDF, 135 KB）
波斯语（PDF, 182 KB）
高棉语（PDF, 118 KB）
韩语（PDF, 118 KB）
俄语（PDF, 167 KB）
他加禄语（PDF, 94 KB）
越南语（PDF, 187 KB）
Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）和AdvantageOptimum Plan 1（HMO）Medicare星级评分*
英语（PDF, 163 KB）/西班牙语（PDF, 135 KB）
Blue Shield PPO Medicare星级评分*
英语（PDF, 163 KB）
西班牙语（PDF, 135 KB）
中文（PDF, 132 KB）
*每年，Medicare使用5星评分系统评估保健计划。
下载或查看PDF文档时，请参阅我们的兼容浏览器列表。
您还可以登录您的在线账户并转到会员仪表板上的“福利”部分。
如果您在理解文件内容上需要帮助，请致电
- Blue Shield of California Medicare Advantage处方药计划客户服务电话：(800) 776-4466（听障和语障专线：711），服务时间为每周七天，每天上午8点至晚上8点。
- Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）和Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）客户服务电话(800) 452-4413（听障和语障专线：711），服务时间为每周七天，每天上午8点至晚上8点。
- 如需您所用语言的帮助，请浏览本页面上供下载的多语通知和禁止歧视通知。
Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023
頁面最後更新日期: 1/1/2024
