Documentos del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage 2025
En esta página encontrará todos los documentos de su plan Medicare Advantage de Blue Shield of California, incluido el formulario de inscripción, la lista de verificación para la inscripción, el folleto multilingüe/el aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y las calificaciones de estrellas de Medicare.
Los documentos del plan le ayudan a entender cómo funciona.
- La Evidencia de cobertura (EOC) describe en detalle los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
- El Resumen de beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud.
- El Aviso anual de cambios (ANOC) es un resumen de todos los cambios en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.
Si necesita información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros y de Blue Shield of California al momento de la cancelación de su membresía, consulte el Capítulo 10 de su EOC (enlace a continuación).
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.9 MB) / español (PDF, 3.4 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 304 KB) / español (PDF, 238 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 495 KB) / español (PDF, 485 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - Condado de Kern
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.8 MB) / español (PDF, 3.3 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 320 KB) / español (PDF, 215 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 499 KB) / español (PDF, 488 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.3 MB) / español (PDF, 4.0 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 363 KB)/ español (PDF, 595 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 562 KB) / español (PDF, 500 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Bernardino
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.8 MB) / español (PDF, 3.4 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 561 KB) / español (PDF, 790 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 505 KB) / español (PDF, 483 KB)
Formulario de inscripción: nglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.9 MB) / español (PDF, 7.8 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 706 KB) / español (PDF, 686 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 504 KB) / español (PDF, 493 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.7 MB) / español (PDF, 3.3 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 122 KB) / español (PDF, 171 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 482 KB) / español (PDF, 491 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) - Condados de San Bernardino y Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.9 MB) / español (PDF, 3.4 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 138 KB) / español (PDF, 663 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 500 KB) / español (PDF, 489 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.9 MB) / español (PDF, 4.1 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 736 KB) / español (PDF, 660 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 484 KB) / español (PDF, X KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) y Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de Alameda y San Mateo
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.8 MB) / español (PDF, 4.0 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 830 KB) / español (PDF, 912 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 504 KB) / español (PDF, X KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de San Joaquín, Stanislaus, Merced y Santa Clara
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.8 MB) / español (PDF, 3.3 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 616 KB) / español (PDF, 846 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 503 KB) / español (PDF, 492 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) - Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de Cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 6.1 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 765 KB) / Español (PDF, 698 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 494 KB) / Español (PDF, 483 KB)
Aviso anual de cambios (para miembros que estuvieron formalmente en el plan Blue Shield Enhanced [HMO]): inglés (PDF, 506 KB) / español (PDF, 503 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield Select (PPO) – Condado de Alameda
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.2 MB) / español (PDF, 3.4 MB) / chino (tradicional) (PDF, 7.0 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 889 KB) / español (PDF, 1.1 MB) / chino (tradicional) (PDF, 887 MB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 505 KB) / español (PDF, 477 KB) / chino (tradicional) (PDF, 813 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 614 KB) / español (PDF, 747 KB) / chino (tradicional) (PDF, 914 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB) / chino (tradicional) (PDF, 174 KB)
Blue Shield Select (PPO) - Condados de Orange y San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.2 MB) / español (PDF, 5.2 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 340 KB)/ español (PDF, 260 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 498 KB) / español (PDF, 473 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 614 KB)/ español (PDF, 747 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.6 MB) / español (PDF, 5.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (119 KB) / español (PDF, 507 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 496 KB) / español (PDF, 484 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): inglés (PDF, 1.7 MB) / español (PDF, 3.2 MB)
Resumen de beneficios (SOB): inglés (PDF, 592 KB) / español (PDF, 699 KB)
Aviso anual de cambios: inglés (PDF, 499 KB) / español (PDF, 487 KB)
Formulario de inscripción: inglés (PDF, 636 KB) / español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la inscripción: inglés (PDF, 137 KB) / español (PDF, 112 KB)
Aviso de servicios de intérprete en varios idiomas, avisos de no discriminación y calificaciones de estrellas de los planes MA-PD de Blue Shield
Aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y avisos de no discriminación
Calificaciones de estrellas de los planes MA-PD de Blue Shield
Calificaciones de estrellas de Medicare de los planes Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) y Blue Shield Inspire (HMO) *
inglés (PDF, 156 KB)
español (PDF, 139 KB)
Calificaciones de estrellas de Medicare de los planes Blue Shield AdvantageOptium Plan (HMO) y AdvantageOptium Plan 1 (HMO)*
inglés (PDF, 158 KB) / español (PDF, 157 KB)
Calificaciones de estrellas de Medicare de los planes PPO de Blue Shield*
inglés (PDF, 133 KB)
español (PDF, 156 KB)
chino (PDF, 201 KB)
*Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.
Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.
También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.
Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a:
- Servicio al Cliente para Planes de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage de Blue Shield of California al (800) 776-4466 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
- Para obtener ayuda en su idioma, revise el aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y el aviso de no discriminación que se encuentran en esta página.
Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024
Última actualización de la página: 1 de enero de 2025
