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2025 Medicare Advantage 처방약 플랜 관련 문서

가입 양식, 가입 체크리스트, 다국어 삽입/다국어 통역 서비스 고지 및 Medicare 별 등급을 포함한 모든 Blue Shield of California Medicare Advantage Plan 관련 문서가 이 페이지에 나열되어 있습니다.

플랜 관련 문서를 사용하면 귀하의 플랜을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

  • 보험 혜택적용범위 증명(EOC)은 귀하의 플랜이 보장하는 의료 혜택을 자세히 설명합니다.
  • 혜택 요약서(SOB)는 귀하의 건강 혜택과 보장 범위를 개략적으로 설명하는 간단한 문서입니다.
  • 연례 변경 공지(ANOC)는 플랜의 비용 및 보장에 대한 모든 변경 사항을 요약한 것으로, 매년 1월 1일부터 발효됩니다.

탈퇴 시 가입자 및 Blue Shield of California의 권리와 책임에 대한 자세한 내용은 아래 링크된 보험 혜택적용범위 증명의 10장을 참조하십시오.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.9 MB) / 스페인어(PDF, 3.4 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 304 KB) / 스페인어(PDF, 238 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 495 KB) KB) / 스페인어(PDF, 485 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.8 MB) / 스페인어(PDF, 3.3 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 320 KB) / 스페인어(PDF, 215 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 499 KB) / 스페인어(PDF, 488 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.3 MB) / 스페인어(PDF, 4.0 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 363 KB) / 스페인어(PDF, 595 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 562 KB) / 스페인어(PDF, 500 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.8 MB) / 스페인어(PDF, 3.4 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 561 KB) / 스페인어(PDF, 790 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 505 KB) /스페인어 (PDF, 483 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.9 MB) / 스페인어(PDF, 7.8 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 706 KB) / 스페인어(PDF, 686 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 504 KB) / 스페인어(PDF, 493 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.7 MB) / 스페인어(PDF, 3.3 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 122 KB) / 스페인어(PDF, 171 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF,  482 KB) / 스페인어(PDF, 491 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.9 MB) / 스페인어(PDF, 3.4 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 138 KB) / 스페인어(PDF, 663 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 500 KB) / 스페인어(PDF, 489 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.9 MB) / 스페인어(PDF, 4.1 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 736 KB)/ 스페인어(PDF, 660 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 484 KB) / 스페인어(PDF, X KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO) 및 Blue Shield 선택(PPO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF,  1.8 MB)/ 스페인어(PDF, 4.0 MB)
혜택 명세서 (SOB): 영어(PDF, 830 KB) / 스페인어(PDF, 912 KB)
연례 변경 공지:영어(PDF, 504 KB) / 스페인어(PDF, X KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.8 MB) / 스페인어(PDF, 3.3 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 616 KB) / 스페인어(PDF, 846 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 503 KB) / 스페인어(PDF, 492  KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF,  1.2 MB) / 스페인어(PDF, 6.1 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 765 KB) / 스페인어(PDF, 698 KB)
연례 변경 공지:영어(PDF, 494 KB) / 스페인어(PDF, 483 KB)
연례 변경 공지 (Blue Shield Enhanced (HMO) 플랜 정식 가입자의 경우): 영어(PDF, 506 KB) / 스페인어(PDF, 503 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB) 
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.2 MB) / 스페인어(PDF, 3.4 MB) / 중국어(번체)(PDF, 7.0 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 889 KB) / 스페인어(PDF, 1.1 MB) / 중국어(번체)(PDF, 887 MB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 505 KB) / 스페인어(PDF, 477  KB) / 중국어(번체)(PDF, 813 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 614 KB) / 스페인어(PDF, 747 KB) / 중국어(번체)(PDF, 914 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB) / 중국어(번체)(PDF, 174 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.2 MB) / 스페인어(PDF, 5.2 MB)
혜택 명세서(SOB): 영어(PDF, 340 KB) / 스페인어(PDF, 260 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 498 KB) / 스페인어(PDF, 473 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 614 KB) / 스페인어(PDF, 747 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF,  1.6 MB) / 스페인어(PDF, 5.5 MB)
혜택 명세서 (SOB): 영어(119 KB) / 스페인어(PDF, 507 KB)
연례 변경 공지:영어(PDF,  496 KB) / 스페인어(PDF,  484 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

보험 혜택적용범위 증명(EOC): 영어(PDF, 1.7 MB) / 스페인어(PDF, 3.2 MB)
혜택 명세서 (SOB): 영어(PDF, 592 KB) / 스페인어(PDF, 699 KB)
연례 변경 공지: 영어(PDF, 499 KB) / 스페인어(PDF, 487 KB)
가입 양식: 영어(PDF, 636 KB) / 스페인어(PDF, 768 KB)
가입 전 체크리스트: 영어(PDF, 137 KB) / 스페인어(PDF, 112 KB)


 

다국어 통역사 서비스 고지, 차별 금지 고지 및 Blue Shield MA-PD 별 등급

Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 다중 언어 통역사 서비스 고지: 
영어(PDF, 1.1MB)

Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 차별 금지 고지: 
영어(PDF, 525KB) / 스페인어(PDF, 489KB)


 

Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus 플랜 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice 플랜(HMO), Blue Shield Inspire (HMO) Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 156KB)
스페인어(PDF, 139KB)

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) 및 AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 158KB) / 스페인어(PDF, 157KB)

Blue Shield PPO Medicare 별 등급* 
영어(PDF, 133KB)
스페인어(PDF, 156KB)
중국어(PDF, 149KB)

*매년 Medicare는 별 5개 등급 시스템을 기반으로 플랜을 평가합니다.


 

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귀하의 문서를 이해하는 데 도움이 필요하신 경우 다음으로 전화하십시오.

  • Blue Shield of California Medicare Advantage 처방약 플랜 고객 서비스, (800) 776-4466 (TTY: 711), 오전 8시~오후 8시, 주 7일 운영합니다.
  • 귀하의 언어로 도움이 필요하시면 이 페이지에 있는 다중 언어 통역사 서비스 고지 및 차별 금지 고지를 검토하십시오.

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

페이지 최종 업데이트: 2025/1/1