Nag-aalok ang Blue Shield

Mga Dokumento ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan

Lahat ng inyong dokumento ng plano ng Blue Shield of California Medicare Advantage, kabilang ang form para sa pag-eenroll, checklist ng enrollment, abiso sa maraming wika, at Medicare Star Ratings ay nakalista sa pahinang ito.

Maaari niyong gamitin ang mga dokumento ng plano upang tulungan kayong maiintindihan ang inyong plano.

Detalyadong inilalarawan ng Ebidensya ng Saklaw (EOC) ang mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan na saklaw ng inyong plano.

Ang Buod ng Mga Benepisyo (Summary of Benefits, SOB) ay isang pinasimpleng dokumento na binabalangkas ang inyong mga benepisyo at saklaw sa kalusugan.

Ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago (Annual Notice of Changes, ANOC) ay isang buod ng anumang mga pagbabago sa mga gastusin at saklaw ng inyong plano, na nagiging epektibo kada Enero 1.

Para sa impormasyon sa mga miyembro at sa mga karapatan at responsibilidad ng Blue Shield of California sa panahon ng disenrollment, mangyaring mag-refer sa Kabanata 10 sa inyong EOC na naka-link sa ibaba.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 441 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 344 KB) / Español (PDF, 417 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB):Ingles (PDF, 533 KB) / Español (PDF, 758 KB)
Taunang A biso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 289 KB) / Español (PDF, 650 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 363 KB) / Español (PDF, 595 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 322 KB)  / Español (PDF, 621 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist sa Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 561 KB) / Español (PDF, 790 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 291 KB) / Español (PDF, 365 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF,  1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 686 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 250 KB) / Español (PDF, 348 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 171 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 288 KB) / Español (PDF, 329 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist sa Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.8 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 138 KB) / Español (PDF, 663 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 343 KB) / Español (PDF, 622 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 736 KB) / Español (PDF, 660 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 336 KB) / Español (PDF, 573 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist sa Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO), at Blue Shield Select (PPO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 830 KB) / Español (PDF, 912 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 391 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
AAA Attestation Form: Ingles (PDF, 78 KB) / Español (PDF, 77 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 616 KB) / Español (PDF, 846 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 618 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
AAA Attestation Form: Ingles (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 765 KB) / Español (PDF, 698 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 323 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.7 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 167 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 234 KB) / Español (PDF, 216 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.7 MB) / Chinese (Traditional) (PDF, 1.7 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 889 KB) / Español (PDF, 1.1 MB) / Chinese (Traditional) (PDF, 887 MB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 251 KB) / Español (PDF, 328 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 948 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 492 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)  / Chinese (Traditional) (PDF, 220 KB)
AAA Attestation Form: Ingles (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB) / Chinese (Traditional) (PDF 129 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 165 KB) / Español (PDF, 1.1 MB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 313 KB) / Español (PDF, 263 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (119 KB) / Español (PDF, 507 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 498 KB) / Español (PDF, 429 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 592 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 453 KB) / Español (PDF, 708 KB)
Form para sa Pag-eenroll: Ingles (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: Ingles (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)


 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) at Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Ebidensya ng Saklaw (EOC):
Ingles (PDF, 1.5 MB)
Español  (PDF, 2 MB)  
Arabic (PDF, 3 MB)
Armenian (PDF, 3.2 MB)
Chinese (Simplified) (PDF, 2.1 MB)
Chinese (Traditional) (PDF, 2.1 MB)
Farsi (PDF, 3.1 MB)
Khmer (PDF, 2.6 MB)
Korean (PDF, 3.7 MB)
Russian (PDF, 2.6 MB)
Tagalog (PDF, 2.1 MB)
Vietnamese (PDF, 3 MB)

Buod ng Mga Benepisyo (SOB):
Ingles (PDF, 476 KB)
Español (PDF, 678 KB)
Arabic (PDF, 835 KB)
Armenian (PDF, 901 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 768 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 719 KB)
Farsi (PDF, 808 KB)
Khmer (PDF, 736 KB)
Korean (PDF, 1 MB)
Russian (PDF, 902 KB)
Tagalog (PDF, 648 KB)
Vietnamese (PDF, 905 KB)

Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: 
Ingles (PDF, 370 KB)
Español (PDF, 251 KB)
Arabic (PDF, 573 KB)
Armenian (PDF, 501 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 453 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 502 KB)
Farsi (PDF, 593 KB)
Khmer (PDF, 587 KB)
Korean (PDF, 537 KB)
Russian (PDF, 434 KB)
Tagalog (PDF, 337 KB)
Vietnamese (PDF, 509 KB)

Form para sa Pag-eenroll: 
Ingles (PDF, 290 KB)
Español  (PDF, 332 KB)  
Arabic (PDF, 450 KB)
Armenian (PDF, 355 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 399 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 470 KB)
Farsi (PDF, 477 KB)
Khmer (PDF, 374 KB)
Korean (PDF, 328 KB)
Russian (PDF, 366 KB)
Tagalog (PDF, 279 KB)
Vietnamese (PDF, 396 KB)

Checklist ng Pre-enrollment: 
Ingles (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB) 
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)


Buod ng Mga Nalaman sa Pagsusuri o Pagtatasa ng Modelo ng Pangangalaga: 
Ingles (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB) 
Arabic (PDF, 351 KB)
Armenian (PDF,  292 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  326 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 509 KB)
Farsi (PDF, 387 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 367 KB)
Russian (PDF, 384 KB)
Tagalog (PDF,  962 KB)
Vietnamese (PDF, 342 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): Ingles (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)

Buod ng Mga Benepisyo (SOB): Ingles (PDF, 250 KB) / Español (PDF, 825 KB)

Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: Ingles (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 768 KB)

Checklist ng Pre-enrollment: 

Ingles (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB) 
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)

Buod ng Mga Nalaman sa Pagsusuri o Pagtatasa ng Modelo ng Pangangalaga: 
Ingles (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB) 
Arabic (PDF, 351 KB)
Armenian (PDF,  292 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  326 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 509 KB)
Farsi (PDF, 387 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 367 KB)
Russian (PDF, 384 KB)
Tagalog (PDF,  962 KB)
Vietnamese (PDF, 342 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC):
Ingles (PDF, 1 MB)
Español (PDF, 1.1 MB)

Buod ng Mga Benepisyo(SOB): 
Ingles (PDF, 460 KB)
Español (PDF, 819 KB)

Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: 
Ingles (PDF, 801 KB)
Español (PDF, 277 KB)

Form para sa Pag-eenroll: 
Ingles (PDF, 324 KB)
Español (PDF, 317 KB)

Checklist ng Pre-enrollment: 
Ingles (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Arabic (PDF, 287, KB)
Armenian (PDF,  90 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  262 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 268 KB)
Khmer (PDF, 96 KB)
Korean (PDF,  196 KB)
Russian (PDF, 271 KB)
Tagalog (PDF,  141 MB)
Vietnamese (PDF,  218 KB)

Buod ng Mga Nalaman sa Pagsusuri o Pagtatasa ng Modelo ng Pangangalaga: 
Ingles (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB) 
Arabic (PDF, 351 KB)
Armenian (PDF,  292 KB)
Chinese (Simplified) (PDF,  326 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 509 KB)
Farsi (PDF, 387 KB)
Khmer (PDF, 387 KB)
Korean (PDF, 367 KB)
Russian (PDF, 384 KB)
Tagalog (PDF,  962 KB)
Vietnamese (PDF, 342 KB)

AAA Attestation Form: 
Ingles (PDF, 78 KB) 
Español (PDF, 77 KB)

Healthy Grocery Attestation Form: 
Ingles (PDF, 75 KB)
Español (PDF, 79 KB)


 

Mga Abiso sa Iba't Ibang Wika at sa Hindi Pandidiskrimina, at star ratings ng Blue Shield MA-PD

Abiso sa Iba't Ibang Wika ng Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plans: 
Ingles (PDF, 1.1 MB)

Abiso sa Hindi Pandidiskrimina ng Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plans: 
Ingles (PDF, 472 KB) / Español (PDF, 414 KB)

Abiso sa Iba't Ibang Wika ng Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) at Blue Shield Inspire (HMO D-SNP): 
Ingles (PDF, 1.1 MB)

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – Los Angeles at San Diego counties Abiso ng tulong sa wika: 
Ingles (PDF, 1.27 MB)


 

Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), at Blue Shield Enhanced (HMO) Medicare Star Ratings* 
Ingles (PDF, 112 KB)
Español (PDF, 152 KB)

Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) at Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare Star Ratings*

Ingles (PDF, 170 KB)
Español (PDF, 160 KB)
Arabic (PDF, 161 KB)
Armenian (PDF, 154 KB)
Chinese (Simplified) (PDF, 130 KB)
Chinese (Traditional) (PDF, 135 KB)
Farsi (PDF, 182 KB)
Khmer (PDF, 118 KB)
Korean (PDF, 118 KB)
Russian (PDF, 167 KB)
Tagalog (PDF, 94 KB)
Vietnamese (PDF, 187 KB) 

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) at AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare Star Ratings* 
Ingles (PDF, 163 KB) / Español (PDF, 135 KB)

Blue Shield PPO Medicare Star Ratings* 
Ingles (PDF, 163 KB)
Español (PDF, 135 KB)
Chinese (PDF, 132 KB)

*Kada taon, sinusuri ng Medicare ang mga plano batay sa 5­-star rating system.


 

Mangyaring sumangguni sa aming listahan ng mga katugmang browser kapag nagda-download o nag-view ng mga PDF na dokumento.

Maaari rin kayong mag-log in sa inyong online account at pumunta sa seksyon ng Mga Benepisyo sa inyong dashboard ng miyembro.

Kung nangangailangan kayo ng tulong sa pag-unawa ng inyong mga dokumento, mangyaring tumawag sa:

  • Serbisyo sa Customer ng Blue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plans sa (800) 776-4466 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo.
  • Serbisyo sa Customer ng Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) at Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) sa (800) 452-4413 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo.
  • Para sa tulong sa inyong wika, pakitingnan ang Abiso sa Iba't Ibang Wika at sa Hindi Pandidiskrimina na matatagpuan para i-download sa pahinang ito.

Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023

Huling na-update ang pahina:  1/1/2024

*Libreng kopya nang walang obligasyong mag-enroll.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. Nakareserba ang lahat ng karapatan.

Ang California Physician’s Service DBA Blue Shield of California ay isang nagsasariling miyembro ng Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para sa Blue Shield Medicare Advantage Plans: Ang Blue Shield of California ay isang HMO, HMO D-SNP, PPO at PDP na plano na may kontrata sa Medicare at kontrata sa California State Medicaid Program. Nakadepende ang pagpapa-enroll sa Blue Shield of California sa pag-renew ng kontrata.

 
 
Sumusunod ang kumpanya sa mga naaangkop na batas ng estado at pederal na batas sa karapatang sibil at hindi ito nandidiskrimina, nagbubukod ng mga tao, o pinapakitunguhan sila nang naiiba, batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, kinabibilangang etnikong pangkat, medikal na kondisyon, genetic na impormasyon, lipi, relihiyon, kasarian, katayuan sa pag-aasawa, kinikilalang kasarian, sekswal na oryentasyon, edad, kapansanan sa pag-iisip, o pisikal na kapansanan. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。