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2026年Medicare Advantage雙重特殊需求計劃文件

2025年計劃文件

您所有的Blue Shield of California Medicare Advantage雙重特殊需求計劃文件 – 包括參保表、參保清單、語言協助公告和Medicare星級評級，都會在本頁上列出。 

您可以使用計劃文件來瞭解您的計劃。

  • 會員手冊 詳細說明您的計劃所承保的醫療保健福利。
  • 福利摘要(SOB)是一份簡化文件，對於您的健康福利和承保範圍提供概略說明。 
  • 年度更改通知(ANOC)是您的計劃的任何費用與承保範圍變更的摘要，於每年1月1日生效。

有關會員以及退保Blue Shield of California時的權利和責任的資訊，請參閱下面連結的會員手冊第10章。

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 

會員手冊
英文 (PDF, 5.3 MB) / 西班牙文 (PDF, 4.0 MB) / 阿拉伯文 (PDF, 2.8 MB / 亞美尼亞文 (PDF, 5.3 MB) / 簡體中文 (PDF, 4.2 MB) / 繁體中文 (PDF, 4.7 MB) / 波斯文 (PDF, 4.5 MB) / 高棉文 (PDF, 6.9 MB) / 韓文 (PDF, 6.5 MB) / 俄文 (PDF, 5.4 MB) / 他加祿文 (PDF,  4.1 MB) / 越南文 (PDF, 5.4 MB)

福利摘要(SOB)
英文 (PDF, 1.1 MB) / 西班牙文 (PDF, 1.2 MB) / 阿拉伯文 (PDF,  1.2 MB) / 亞美尼亞文 (PDF, 1.3 MB) / 簡體中文 (PDF,  1.3 MB) / 繁體中文 (PDF,  1.6 MB) / 波斯文 (PDF,  1.8 MB) / 高棉文 (PDF, 1.6 MB) / 韓文 (PDF,  1.4 MB) / 俄文 (PDF, 1.4 MB) / 他加祿文 (PDF, 1.2 MB) / 越南文 (PDF, 1.4 MB)

年度更改通知
英文 (PDF, 904 KB) / 西班牙文 (PDF, 1.0 MB) / 阿拉伯文 (PDF, 1.1 MB) / 亞美尼亞文 (PDF, 1.2 MB) / 簡體中文 (PDF, 1.1 MB) / 繁體中文 (PDF, 1.2 MB) / 波斯文 (PDF, 1.1 MB) / 高棉文 (PDF, 1.1 MB) / 韓文 (PDF, 1.6 MB) / 俄文 (PDF, 988 KB) / 他加祿文 (PDF, 894 KB) / 越南文 (PDF, 1.2 MB)

慢性病患者食品及農產品特別補充福利證明(SSBCI)

本計劃包括一項名為「食品與農產品」的「慢性病患者特別補充福利」(SSBCI)。資格取決於是否符合「慢性病參保者」的定義。並非所有會員都符合資格。我們將通知您是否需要您的醫療服務提供者的證明，以讓我們知道您符合定義。 

英文(PDF, X)/西班牙文(PDF, X)/簡體中文(PDF, X)/繁體中文(PDF, X) 

參保表

英文 (PDF, 624 KB) / 西班牙文 (PDF, 770 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 879 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 907 KB) / 簡體中文 (PDF,  904 KB) / 繁體中文 (PDF, 935 KB) / 波斯文 (PDF, 917 KB) / 高棉文 (PDF, 900 KB) / 韓文 (PDF, 828 KB) / 俄文 (PDF, 866 KB) / 他加祿文 (PDF, 762 KB) / 越南文 (PDF, 835 KB)

參保前檢查清單
英文 (PDF, 148 KB) / 西班牙文 (PDF, 104 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 253 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 279 KB) / 簡體中文 (PDF, 154 KB) / 繁體中文 (PDF, 147 KB) / 波斯文 (PDF, 206 KB) / 高棉文 (PDF, 214 KB) / 韓文 (PDF, 134 KB) / 俄文 (PDF, 209 KB) / 他加祿文 (PDF, 107 KB) / 越南文 (PDF, 220 KB)

照護模式評估結果摘要 
英文 (PDF, 211 KB) / 西班牙文 (PDF, 193 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 243 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 233 KB) / 簡體中文 (PDF, 391 KB) / 繁體中文 (PDF, 311 KB) / 波斯文 (PDF, 248 KB) / 高棉文 (PDF, 204 KB) / 韓文 (PDF, 298 KB) / 俄文 (PDF, 236 KB) / 他加祿文 (PDF, 167 KB) / 越南文 (PDF, 240 KB)

牙科指南
英文 (PDF, 392 KB)/ 西班牙文 (PDF, 397 KB)


 

禁止歧視聲明、語言服務和輔助工具和服務的可用性和Blue Shield MA-PD星級評級通知

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視聲明
英文 (PDF, 506 KB) / 西班牙文 (PDF, 478 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 623 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 517 KB) / 簡體中文 (PDF, 555 KB) / 繁體中文 (PDF, 563 KB) / 波斯文 (PDF, 554 KB) / 高棉文 (PDF, 508 MB) /  韓文 (PDF, 577 KB) / 俄文 (PDF, 678 B) / 他加祿文 (PDF, 476 KB) / 越南文 (PDF, 521 KB) 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)可用性通知
英文(PDF, 1.2 MB)


 

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare 星級評級*

英文 (PDF, 166 KB)
西班牙文 (PDF, 158 KB)
阿拉伯文 (PDF, 283 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 299 KB)
簡體中文 (PDF, 258 KB)
簡體中文 (PDF, 190 KB)
波斯文 (PDF, 260 KB)
高棉文 (PDF, 242 KB)
韓文 (PDF, 184 KB)
俄文 (PDF, 169 KB)
他加祿文 (PDF, 168  KB)
越南文 (PDF, 259 KB)

*Medicare每年都會根據一個5星級評級系統評估保險計劃。

 


 

下載或檢視PDF文件時，請參閱我們的 相容瀏覽器 清單。


您也可以登入您的網上帳戶，前往會員儀表板的「各項福利」部份。

如果您在瞭解文件方面需要幫助，請致電：

  • 雙重特殊需求計劃客戶服務部電話：(800)452-4413（聽障和語障專線(TTY)：711），太平洋時間每週七天，上午8時至晚上8時。
  • 如需您所使用語言的協助，請查看本頁面供下載的和禁止歧視聲明。

Blue Shield為洛杉磯和聖地牙哥縣的新會員提供Blue Shield TotalDual Plan計劃(HMO D-SNP)。 

Blue Shield of California是與Medicare簽約的HMO、HMO D-SNP和PDP計劃，並且與California State Medicaid Program簽有合約。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。

Y0118_25_341D2_C 09042025
H2819_25_341D2_C 核准於2025年9月9日

頁面上次更新日期：2025年10月1日