Medicare保險內藥物處方集

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每個Blue Shield of California Medicare Advantage和Medicare處方藥計劃都有其承保的藥物清單。這份清單稱為保險內處方集。您可以瀏覽我們的 Medicare Advantage和Medicare處方藥計劃中的承保藥物清單（請參閱下方按計劃列出的保險內處方集章節）。 

瞭解我們的Medicare保險內處方集：

每個Blue Shield of California保險內處方集所包含的藥物均經過美國食品與藥物管理局(FDA)審查和核准。    Blue Shield藥房和治療(P&T)委員會 定期開發和更新保險內 處方集，以確保處方集 滿足Medicare對於包含和非包含藥物的所有要求。 

Blue Shield P&T委員會成員包括來自我們的醫療服務提供者和藥房網絡的醫師和臨床藥劑師。委員會的投票委員不是 Blue Shield of California員工。為了幫助醫師開出醫學上適當且具有成本效益的藥物，P&T委員會審查： 

• 醫學文獻
• 美國食品與藥物管理局(FDA)藥物標籤 
• 國家治療指南，以更新保險內處方集和藥物預先授權標準

對Blue Shield of California Medicare保險內處方集和藥物預先授權標準的所有建議變更均會首先得到Medicare及Medicaid Services中心(CMS)的核准，該中心會對Medicare計劃進行監督。

如果您的計劃不承保某個特定藥物，您可以要求Blue Shield of California對承保範圍規定進行例外處理。請瀏覽 承保 決定與例外處理頁面，以瞭解更多資訊。

是否有任何藥物被排除在Medicare Advantage處方藥或Medicare處方藥計劃之外？

如果某種藥物可根據Medicare A或B部份付款，則該藥物不在Medicare Advantage處方藥計劃或Medicare處方藥計劃承保範圍內。例如，如果某種藥物是在醫院或醫師診所使用的，則該藥物不能承保。Medicare還將以下類別的藥物排除在外：

• 未經美國食品與藥物管理局(FDA)核准的藥物
• 非處方藥（也稱為臨櫃藥物）
• 用於促進生育的藥物
• 用於舒緩咳嗽或感冒症狀的藥物
• 用於美容或增進毛髮生長的藥物
• 處方維他命和礦物質產品，但產前維他命和氟化物製劑例外
• 用途是治療性功能障礙或勃起障礙的藥物，例如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用於治療厭食症、體重減輕或體重增加的藥物
• 藥廠要求必須向此家藥廠購買相關測試或監測服務作為銷售條件的門診藥物

附註：與這些藥物相關的費用不適用於您的真實自付費用(TrOOP)。如需更多資訊，請參閱Medicare和Medicaid中心文件《瞭解真實自付費用(TrOOP)》。本資訊並非福利的完整說明。請撥打您識別卡上的客戶服務部電話號碼。

Medicare B部份糖尿病試紙

針對Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)、Blue Shield Medicare (PPO)和Blue Shield Select (PPO)等計劃，應參閱以下內容，以瞭解更多資訊：

瞭解B部份首選糖尿病試紙：

• 英文版 (PDF, 763 KB)
• 西班牙文版 (PDF, 738 KB)

如為Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) 和洛杉磯縣和聖地牙哥縣的Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)，請參閱以下內容，以瞭解更多資訊。
 

瞭解B部份首選糖尿病試紙：

• 英文版 (PDF, 690 KB)
• 西班牙文版 (PDF, 659 KB)

關於疫苗和胰島素費用的重要資訊：

• 您為Paxlovid支付的費用 –我們的計劃承保Paxlovid，您無需支付任何費用，即使您有未支付的自付額（如適用）。
• 您為疫苗支付的費用 –我們的計劃承保大多數D部份疫苗，您無需支付任何費用，即使您有未支付的自付額（如適用）。
• 您為胰島素支付的費用 –對於我們計劃承保的每種胰島素產品的一個月供應量，無論是屬於哪個費用分攤層級，即使您有未支付的自付額（如適用），您的支付額都不會超過$35。