上訴與申訴

身為Blue Shield of California Medicare Advantage計劃或處方藥計劃會員，如果您對您護理的任何部分有疑慮或問題，我們都保證您有權提出投訴。Medicare計劃幫助制定規則，列明您需要做什麼才能提出投訴以及我們在收到投訴時需要做什麼。如果您提出投訴，我們必須公正處理。您不會因提出投訴而被退保或受到任何形式的處罰。

如果您對您的處方藥承保、承保服務或您接受的護理有疑問、疑慮或問題，我們鼓勵您立即讓我們知道。您的意見有助於我們改進為您提供的服務。

下載我們的上訴與申訴表格：

• 英文（PDF，76KB）
• 阿拉伯文（PDF，156KB）
• 亞美尼亞文（PDF，128KB）
• 柬埔寨文（PDF，157KB）
• 繁體中文（PDF，143KB）
• 簡體中文（PDF，132KB）
• 波斯文（PDF，177KB）
• 韓文（PDF，117KB）
• 俄文（PDF，125KB）
• 西班牙文（PDF，78KB）
• 他加祿文（PDF，78KB）
• 越南文（PDF，161KB）

如要檢查您已提交之投訴的狀態，並查找有關每種狀態含意的資訊，請登入您的帳戶以瀏覽您的申訴狀態頁面。

您可以提出兩種類型的投訴。您提交的投訴類型視您的具體情況而定。
 

上訴

向Blue Shield of California Medicare計劃提出上訴的流程

上訴是一種投訴類型，當您希望我們重新考慮並變更我們所作的決定時，您可以提出上訴。這可以是關於我們為您承保了哪些服務及/或藥物，或者我們將為服務及/或藥物支付多少費用。

您必須在組織判定通知（拒絕函或承保裁決）中所列日期起的65個曆日內提出上訴申請。如果您對於錯過截止日期有充分的理由，我們可以給您更多時間。

如要求標準上訴，您、您的處方開立醫生或您的指定代表，必須向Blue Shield of California Medicare上訴與申訴部提出書面上訴申請並說明投訴的性質。

我們可以對您的上訴作出幾種不同類型的決定。

對於具有醫療福利的計劃：

• 關於您已獲的服務之付款的決定：收到您的上訴後，我們有60個曆日的時間重新考慮我們的決定。如果我們作出對您有利的裁決，我們必須在收到您上訴申請之日起的60個曆日內付款。
• 關於授權醫療護理的標準決定：收到您的上訴後，我們有最多30個曆日的時間作出決定，但如果您的健康狀況有需要，我們會更快作出決定。
• 關於B部份藥物的標準決定：收到您的上訴後，我們有最多七個曆日的時間作出決定，但如果您的健康狀況有需要，我們會更快作出決定。 

對於處方藥計劃： 

• 關於您已取得的D部份處方藥之付款的決定：收到您的上訴後，我們有14個曆日的時間作出決定。如果我們作出對您有利的裁決，我們將在收到您上訴申請之日起的30天內付款。
• 關於D部份處方藥的標準決定：收到您的上訴後，我們有最多七個曆日的時間作出決定，但如果您的健康狀況有需要，我們會更快作出決定。

申請快速上訴

如果您或您的醫生認為等待標準上訴決定可能會嚴重危及您的健康或身體機能，您可以要求加急快速上訴。 

如要求加急快速上訴，您、您的醫生、其他處方開立者或授權代表，必須透過下列號碼或地址，致電、傳真或致函給我們。如果您獲得加急快速上訴，我們將在收到要求後的72小時內通知您我們的決定。如果您的健康狀況有需要，我們會更快通知您我們的決定。

對您的上訴作出決定

如果您要求延長時間，或如果我們證明需要更多資訊且延長時間對您最有利，我們可以將您的上訴時間範圍延長最多14個曆日。如果我們沒有在適當的上訴時間範圍內通知您我們的決定，您的申請將自動轉給一個獨立組織，由其對您的個案進行審查。

如果我們拒絕您的醫療上訴，我們將自動將您的個案轉給一個獨立審查實體，由其對我們的決定進行審查。如果您申請的任何醫療護理或服務仍然遭到拒絕，並且您的上訴價值符合最低要求，您可以向行政法法官(Administrative Law Judge, ALJ)提出上訴。如果發生此類情況，您會收到有關您上訴權利的通知。

還有另一種特殊類型的上訴，僅在專業護理機構(Skilled Nursing Facility, SNF)、居家健康機構(Home Health Agency, HHA)或綜合門診復健機構(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)服務的承保將終止時才適用。如果您認為您的承保太快終止，您可以立即直接向加州的品質改善組織Health Services Advisory Group（健康服務諮詢團體）提出上訴。

如果您在承保終止前兩天收到通知，您必須確保最遲在收到通知當天的中午之前提出要求。如果您收到通知並且距離承保終止還有兩天以上的時間，則您必須在Medicare承保終止的前一天中午之前提出要求。

申訴

申訴是一種投訴類型，當您對Blue Shield of California Medicare計劃或我們的其中一個醫療服務提供者有任何其他類型的問題時，您可以提出申訴。例如，如果您遇到以下問題，您可以提出申訴：

• 您取得之護理的品質
• 預約等待時間
• 您醫生或其他人的行為方式
• 是否能夠透過電話聯絡某人或取得您需要的資訊
• 醫生診所的清潔程度或狀況

我們的申訴程序包括兩個步驟：

步驟1：提出申訴

要開始此流程，請在事件發生後的60天內致電客戶服務代表並要求提出申訴。您也可以在事件發生後的60天內以書面方式提出申訴，並將其寄送至：

Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

我們必須根據您的健康狀態所需儘快處理您的申訴，最遲不超過收到您投訴後30天。如果您要求延期，我們最多可以將期限延長14天。如果我們證明需要更多資訊且延長時間對您最有利，我們也可以延長時間。

如果您因為我們決定不為您提供快速決定或快速上訴而要求「快速申訴」，或因為我們要求延期提供初始決定或快速上訴，我們會將您的申請轉交給未參與作出我們原本的決定之醫療主任。我們可能會詢問您，是否有在您申請快速初始決定或快速上訴時無法提供的其他資訊。

醫療主任將審查您的申請並決定我們原本的決定是否適當。我們會在您申請快速申訴後的24小時內通知您我們的決定。

步驟2：申訴聽證會

如果您對此解決方案不滿意，您可以向Blue Shield of California Medicare上訴與申訴部提出書面申請，要求召開申訴聽證會。我們會在您提出書面申請後的31天內組成一個小組來審理您的個案。您將被邀請參加聽證會，其中包括一名未參與您護理的醫師及一名來自上訴與申訴解決部門的代表。您可以親自參加或透過電話會議的方式參加。聽證會結束後，我們將向您寄送最終解決函。
 

對我們的計劃提出申訴

如果您要投訴，請在線上填寫我們的上訴與申訴表格。當我們完成對您申請的審查後，我們會向您郵寄書面結果。如果需要其他資訊才能處理您的申請，我們會直接聯絡您。

您也可以致電聯絡我們以提出投訴：

Medicare Advantage處方藥計劃會員：

(800) 776-4466（聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，太平洋時間上午8時至晚上8時

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP)：

(800) 452-4413 （聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，太平洋時間上午8時至晚上8時

Blue Shield Medicare處方藥計劃會員：

(888) 239-6469 （聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，太平洋時間上午8時至晚上8時

我們將盡力透過電話解決您的投訴。如果您要求書面答覆，我們將以書面形式答覆。如果我們無法透過電話解決您的投訴，我們會有正式的程序來審查您的投訴。

如果您要透過傳真或郵件聯絡我們，請下載並填寫一份Blue Shield of California上訴與申訴表格

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

傳真：(916) 350-6510

您《承保內容證明》中的例外處理、上訴與申訴

以下是Blue Shield Medicare Advantage Plan的申訴表格。如需關於例外處理、上訴與申訴的更多詳細資訊，請參閱您計劃的《承保內容證明》。請參閱您Medicare Advantage處方藥(Medicare Advantage Prescription Drug, MAPD)計劃的《承保內容證明》(Evidence of Coverage, EOC)第九章（PDF，1.9MB）。請參閱您的PDP計劃的EOC第七章（PDF，798KB）。

顯示所有計劃的《承保內容證明》文件

Medicare投訴表格

您可以使用Medicare投訴表格直接向Medicare提供您對Medicare健康或藥物計劃的意見。

免責聲明(Waiver of Liability Statement, WOL)，英文（PDF，87KB）

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本資訊並非福利的完整說明。請撥打您會員識別卡上的電話號碼聯絡客戶服務部，以取得更多資訊。