詐欺、浪費和濫用

醫療保健詐欺

此資訊的目的是要提高您對醫療詐欺的認識，並請您合作向Blue Shield of California通報可疑事件。每個人都應提高警覺，察覺可能存在的詐欺和濫用行為，並儘快通報類似事件。

無論是醫療服務提供者、會員或任何其他個人有組織地去蓄意欺騙，還是個別醫療保健提供者偶爾違反規定去滿足患者感知需求，醫療詐欺都是一個日益嚴重的問題。它會剝削患者，奪去對其福祉至關重要的服務和資源。

根據定義，詐欺是指某人試圖透過故意欺騙、虛假表述或隱瞞來獲取有價值的東西。詐欺的種類至少與進行詐欺之人的類型一樣多，醫療保健系統中的詐欺也不例外。以下是一些常見醫療詐欺類型的例子：

  • 醫療服務提供者詐欺
    • 未提供服務的計費
    • 「免費」服務的計費
    • 利用錯誤的診斷報告或醫療程序使付款最大化
    • 自付額和/或共付額豁免
    • 日期的誤報或服務的虛假表述
    • 將未承保的服務計費為承保項目
  • 投保人詐欺
    • 將會員卡「借」給別人
    • 篡改索賠表或處方收據上的收費金額
    • 提出虛假索賠
  • 非投保人詐欺
    • 使用被盜會員卡接受醫療服務

 

醫療詐欺每年給美國造成大約600億美元的損失。1989年，Blue Shield成立了特別調查小組，集中公司力量打擊這項犯罪活動。

該部門的其中一項重要活動，是與業界以及聯邦、州、監管機構和地方當局的反詐欺工作組合作。犯罪活動將會儘快移交給適當的政府機構。

如果您懷疑有詐欺行為該怎麼辦

我們敦促所有人在懷疑有詐欺情況時能告訴我們。如果您在任何時候懷疑存在詐欺問題，請儘快來電。所有通報的事件都會被認真看待。您可以選擇匿名，也可以寫下您的聯絡資料。SIU會審查所有檢舉，如果需要額外資訊時可能會與您聯絡。

每發現和制止一起詐欺事件都能為每一位消費者省錢。這對您和我們都一樣重要。

 

MULTIPLAN_23_580A_C 08232023

頁面最後更新日期：10/01/2023

*Free copy with no obligation to enroll.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

For Blue Shield Medicare Advantage Plans: Blue Shield of California is an HMO, HMO D-SNP, PPO and a PDP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。