Documentos de los Planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad de Medicare Advantage 2027
En esta página se enumeran todos los documentos de su Plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad de Medicare Advantage de Blue Shield of California. Estos son algunos de los principales documentos que le ayudarán a entender cómo funciona su plan.
- La Guía para los Miembros explica los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
- El Resumen de beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud.
- El Aviso anual de cambios (ANOC) le indica cualquier cambio en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.
Para conocer sus derechos, responsabilidades y lo que sucede si deja el plan, lea el Capítulo 10 en el enlace a continuación de la Guía para los Miembros.
Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP)
Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP) – Condados de Los Ángeles y San Diego
Guía para los Miembros
Inglés (PDF, 42 KB) / Español (PDF, 42 KB) / Árabe (PDF, 42 KB) / Armenio (PDF, 42 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 42 KB) / Chino (Tradicional) (PDF, 42 KB) / Farsi (PDF, 42 KB) / Jemer (PDF, 42 KB) / Coreano (PDF, 42 KB) / Ruso (PDF, 42 KB) / Tagalo (PDF, 42 KB) / Vietnamita (PDF, 42 KB)
Resumen de beneficios (SOB)
Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 2.1 MB) / Árabe (PDF, 1.9 MB) / Armenio (PDF, 2.1 MB) / Chino (Simplificado) (PDF, 1.9 MB) / Chino (Tradicional) (PDF, 1.7 MB) / Farsi (PDF, 1.7 MB) / Jemer (PDF, 7.3 MB) / Coreano (PDF, 1.3 MB) / Ruso (PDF, 1.6 MB) / Tagalo (PDF, 2 MB) / Vietnamita (PDF, 1.7 MB)
Aviso anual de cambios
Inglés (PDF, 2 MB) / Español (PDF, 1.7 MB) / Árabe (PDF, 1.9 MB) / Armenio (PDF, 1.9 MB) / Chino (Simplificado) (PDF, 1.4 MB) / Chino (Tradicional) (PDF, 1.7 MB) / Farsi (PDF, 2.4 MB) / Jemer (PDF, 1 MB) / Coreano (PDF, 1.5 MB) / Ruso (PDF, 1.6 MB) / Tagalo (PDF, 1.3 MB) / Vietnamita (PDF, 3.5 MB)
Declaración jurada para el beneficio complementario especial de alimentos y productos agrícolas para enfermos crónicos (SSBCI)
Este plan tiene un beneficio complementario especial para enfermos crónicos (SSBCI) llamado "Alimentos y productos agrícolas". Para usar este beneficio, usted debe cumplir las reglas del plan de tener una enfermedad crónica. No todos los miembros cumplen con los requisitos. Le informaremos si necesita una nota de su médico para demostrar que usted cumple con estas reglas.
Inglés (PDF, 133 KB) / Español (PDF, 42 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 42 KB) / Chino (Tradicional) (PDF, 42 KB) / Corenao (PDF, 42 KB)
Formulario de inscripción
Inglés (PDF, 166 KB / Español (PDF, 42 KB) / Árabe (PDF, 42 KB) / Armenio (PDF, 42 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 42 KB) / Chino (Tradicional) (PDF, 42 KB) / Farsi (PDF, 42 KB) / Jemer (PDF, 42 KB) / Coreano (PDF, 42 KB) / Ruso (PDF, 42 KB) / Tagalo (PDF, 42 KB) / Vietnamita (PDF, 42 KB)
Lista de verificación de preinscripción
Inglés (PDF, 279 KB) / Español (PDF, 152 KB) / Árabe (PDF, 249 KB) / Armenio (PDF, 193 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 246 KB) / Chino (Tradicional) (PDF, 256 KB) / Farsi (PDF, 253 KB) / Jemer (PDF, 188 KB) / Coreano (PDF, 218 KB) / Ruso (PDF, 245 KB) / Tagalo (PDF, 163 KB) / Vietnamita (PDF, 339 KB)
Resumen de resultados de la Evaluación del modelo de atención
Inglés (PDF, 214 KB) / Español (PDF, 189 KB) / Árabe (PDF, 233 KB) / Armenio (PDF, 217 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 332 KB) / Chino (Tradicional) (PDF, 341 KB) / Farsi (PDF, 233 KB) / Jemer (PDF, 186 KB) / Coreano (PDF, 345 KB) / Ruso (PDF, 216 KB) / Tagalo (PDF, 227 KB) / Vietnamita (PDF, 232 KB)
Guía de beneficios dentales
Inglés (PDF, 472 KB) / Español (PDF, 428 KB)
Avisos de no discriminación, Aviso de disponibilidad de servicios de idiomas, y asistencia y servicios auxiliares y calificaciones de estrellas para los planes MA-PD de Blue Shield
Aviso de no discriminación y de disponibilidad de servicios de idiomas, y asistencia y servicios auxiliares
Aviso de no discriminación:
Inglés (PDF, 559 KB) / Español (PDF, 629 KB) / Árabe (PDF, 821 KB) / Armenio (PDF, 747 KB) / Chino (Simplificado) (PDF, 1.1 MB) / Chino (Tradicional) (PDF, 695 KB) / Farsi (PDF, 776 KB) / Jemer (PDF, 832 MB) / Coreano (PDF, 781 KB) / Ruso (PDF, 755 KB) / Tagalo (PDF, 706 KB) / Vietnamita (PDF, 783 KB)
Aviso de disponibilidad de servicios de idiomas, y asistencia y servicios auxiliares:
Inglés (PDF, 2 MB)
Calificaciones de estrellas para los planes MA-PD de Blue Shield
Calificaciones de estrellas¹ de Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP)
Inglés (PDF, 190 KB)
Español (PDF, 188 KB)
Árabe (PDF, 276 KB)
Armenio (PDF, 212 KB)
Chino (Simplificado) (PDF, 272 KB)
Chino (Tradicional) (PDF, 266 KB)
Farsi (PDF, 275 KB)
Jemer (PDF, 220 KB)
Coreano (PDF, 295 KB)
Ruso (PDF, 266 KB)
Tagalo (PDF, 185 KB)
Vietnamita (PDF, 341 KB)
1Todos los años Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.
Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.
También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.
Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a
- Servicio al Cliente para Planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad de Blue Shield of California al (800) 452-4413 (TTY: 711), los siete días de la semana de 8 a.m. to 8 p.m., hora del Pacífico.
Para obtener ayuda en su idioma, revise el Aviso de disponibilidad de servicios de idiomas, y asistencia y servicios auxiliares y el Aviso de no discriminación que se pueden descargar desde esta página.
Blue Shield ofrece Blue Shield Medicare - Medi-Cal Plan (HMO D-SNP) para miembros nuevos en los condados de Los Ángeles y San Diego.
Blue Shield of California es un plan HMO D-SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa de Medicaid del estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.
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Última actualización de la página: 5 de octubre de 2026