Documentos del Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad de Medicare Advantage 2026
En esta página se enumeran todos los documentos de su Plan de Necesidades Especiales para Personas con Elegibilidad Doble de Medicare Advantage de Blue Shield of California , que incluyen el formulario de inscripción, la lista de verificación para la inscripción, el aviso de asistencia con el idioma y las calificaciones de estrellas de Medicare.
Los documentos del plan le ayudan a entender cómo funciona.
- La Guía para los Miembros describe en detalle los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
- El Resumen de Beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud.
- El Aviso anual de cambios (ANOC) es un resumen de todos los cambios en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.
Si necesita información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros y de Blue Shield of California al momento de la cancelación de su membresía, consulte en el siguiente enlace el Capítulo 10 de su Guía para los Miembros.
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – Condados de Los Ángeles y San Diego
Guía para los Miembros
inglés (PDF, 5.3 MB) / español (PDF, 4.0 MB) / árabe (PDF, 2.8 MB / armenio (PDF, 5.3 MB) / chino (simplificado) (PDF, 4.2 MB) / chino (tradicional) (PDF, 4.7 MB) / farsi (PDF, 4.5 MB) / jemer (camboyano) (PDF, 6.9 MB) / coreano (PDF, 6.5 MB) / ruso (PDF, 5.4 MB) / tagalo (PDF, 4.1 MB) / vietnamita (PDF, 5.4 MB)
Resumen de beneficios (SOB)
inglés (PDF, 1.1 MB) / español (PDF, 1.2 MB) / árabe (PDF, 1.2 MB) / armenio (PDF, 1.3 MB) / chino (simplificado) (PDF, 1.3 MB) / chino (tradicional) (PDF, 1.6 MB) / farsi (PDF, 1.8 MB) / jemer (camboyano) (PDF, 1.6 MB) / coreano (PDF, 1.4 MB) / ruso (PDF, 1.4 MB) / tagalo (PDF, 1.2 MB) / vietnamita (PDF, 1.4 MB)
Aviso anual de cambios
inglés (PDF, 904 KB) / español (PDF, 1.0 MB) / árabe (PDF, 1.1 MB) / armenio (PDF, 1.2 MB) / chino (simplificado) (PDF, 1.1 MB) / chino (tradicional) (PDF, 1.2 MB) / farsi (PDF, 1.1 MB) / jemer (camboyano) (PDF, 1.1 MB) / coreano (PDF, 1.6 MB) / ruso (PDF, 988 KB) / tagalo (PDF, 894 KB) / vietnamita (PDF, 1.2 MB)
Declaración jurada para el beneficio complementario especial de alimentos y productos agrícolas para enfermos crónicos (SSBCI)
Este plan incluye un beneficio complementario especial para enfermos crónicos (SSBCI) llamado "Alimentos y productos agrícolas". La elegibilidad depende de que se cumpla con la definición de “persona inscrita con una enfermedad crónica”. No todos los miembros cumplen con los requisitos. Le informaremos si se requiere una declaración jurada de su proveedor para informarnos que usted cumple con la definición.
Inglés (PDF, X) / español (PDF, X) / chino (simplificado) (PDF, X) / chino (tradicional) (PDF, X)
Formulario de inscripción
inglés (PDF, 624 KB) / español (PDF, 770 KB) / árabe (PDF, 879 KB) / armenio (PDF, 907 KB) / chino (simplificado) (PDF, 904 KB) / chino (tradicional) (PDF, 935 KB) / farsi (PDF, 917 KB) / jemer (PDF, 900 KB) / coreano (PDF, 828 KB) / ruso (PDF, 866 KB) / tagalo (PDF, 762 KB) / vietnamita (PDF, 835 KB)
Lista de verificación para la preinscripción
inglés (PDF, 148 KB) / español (PDF, 104 KB) / árabe (PDF, 253 KB) / armenio (PDF, 279 KB) / chino (simplificado) (PDF, 154 KB) / chino (tradicional) (PDF, 147 KB) / farsi (PDF, 206 KB) / jemer (PDF, 214 KB) / coreano (PDF, 134 KB) / ruso (PDF, 209 KB) / tagalo (PDF, 107 KB) / vietnamita (PDF, 220 KB)
Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención
inglés (PDF, 211 KB) / español (PDF, 193 KB) / árabe (PDF, 243 KB) / armenio (PDF, 233 KB) / chino (simplificado) (PDF, 391 KB) / chino (tradicional) (PDF, 311 KB) / farsi (PDF, 248 KB) / jemer (PDF, 204 KB) / coreano (PDF, 298 KB) / ruso (PDF, 236 KB) / tagalo (PDF, 167 KB) / vietnamita (PDF, 240 KB)
Guía de servicios dentales
Inglés (PDF, 392 KB) / Español (PDF, 397 KB)
Avisos de no discriminación, Aviso de disponibilidad de servicios de idiomas, y asistencia y servicios auxiliares y calificaciones de estrellas para MA-PD de Blue Shield
No discriminación y Aviso de disponibilidad
Aviso de no discriminación de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage de Blue Shield
inglés (PDF, 506 KB) / español (PDF, 478 KB) / árabe (PDF, 623 KB) / armenio (PDF, 517 KB) / chino (simplificado) (PDF, 555 KB) / chino (tradicional) (PDF, 563 KB) / farsi (PDF, 554 KB) / jemer (PDF, 508 MB) / coreano (PDF, 577 KB) / ruso (PDF, 678 B) / tagalo (PDF, 476 KB) / vietnamita (PDF, 521 KB)
Aviso de disponibilidad de Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)
Inglés (PDF, 1.2 MB)
Calificaciones de estrellas para MA-PD de Blue Shield
Calificaciones en estrellas de Medicare de Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)*
inglés (PDF, 166 KB)
español (PDF, 158 KB)
árabe (PDF, 283 KB)
armenio (PDF, 299 KB)
chino (simplificado) (PDF, 258 KB)
chino (tradicional) (PDF, 190 KB)
farsi (PDF, 260 KB)
jemer (PDF, 242 KB)
coreano (PDF, 184 KB)
ruso (PDF, 169 KB)
tagalo (PDF, 168 KB)
vietnamita (PDF, 259 KB)
*Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.
Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.
También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.
Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a:
- Servicio al Cliente para planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad al (800) 452-4413 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana.
- Para obtener ayuda en su idioma, revise el aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y el aviso de no discriminación que se encuentran en esta página.
Blue Shield ofrece Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) para nuevos miembros en los condados de Los Ángeles y San Diego.
Blue Shield of California es un plan HMO, HMO D-SNP y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.
Y0118_25_341D2_C 09042025
H2819_25_341D2_C Accepted 09092025
Última actualización de la página: 1 de octubre de 2025