Pagkuha ng pangangalaga sa Medicare

Paano ka makakahanap ng doktor o therapist?

Para sa Medicare Advantage Plans (HMO), ang aming Dual Eligible Special Needs Plan (HMO D-SNP), at Medicare Supplement plans, maghanap ng mga doktor at serbisyo sa pamamagitan ng paggamit ng aming Maghanap ng doktor na tool. Puwede kang maghanap ayon sa pangalan, pasilidad, grupong medikal, o espesyalidad. Maaaring mag-log in ang mga miyembro sa kanilang Blue Shield of California na online account para sa pinakamahusay na mga resulta.

Hindi ito nalalapat sa mga miyembro ng Prescription Drug Plan (PDP).

Paano ka matutulungan ng Blue Shield na makakuha ng mas maagang medikal na appointment?

Kung mayroon kang Medicare Advantage Plan o Dual Eligible Special Needs Plan (D-SNP), puwede kang makatanggap ng tulong mula sa Navigator sa Pangangalaga. Nakikipagtulungan sila sa mga opisina ng provider para makapag-schedule ng mas maagang appointment. Tumawag sa Customer Service at humiling ng Navigator sa Pangangalaga (Care Navigator).

Para sa mga miyembro ng Medicare Supplement plans, matutulungan ka rin ng Customer Service .

Paano mo mapapalitan ang iyong Doktor ng Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Physician, PCP)?

Ang mga miyembro ng Medicare Advantage Plans at ang aming mga miyembro ng Dual Eligible Special Needs Plan ay makakakuha dito ng tagubilin para sa magkakasunod na hakbang o tumawag sa Customer Service.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans o sa Prescription Drug Plans.

Ano ang referral?

Para sa Medicare Advantage Plans at sa aming Dual Eligible Special Needs Plan, ang referral ay isang kahilingan mula sa PCP mo para sa appointment sa isang espesyalista. Ang espesyalista ay provider na nakatuon sa isang partikular na karamdaman o bahagi ng katawan tulad ng surgeon o physical therapist.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans o sa Prescription Drug Plans.

Kailan mo kailangan ng referral?

Para sa Medicare Advantage Plans at sa aming Dual Eligible Special Needs Plan, kailangan mo ng referral kung mayroon kang HMO plan at nangangailangan ng espesyalidad na pangangalaga.

Hindi mo kailangan ng referral kung kailangan mo ng pang-emergency o agarang pangangalaga. Ang referral ay kapag humiling ang PCP mo ng appointment para makapagpatingin ka sa espesyalista. Nakakatulong ito na masiguro na ang espesyalista ay:

• Alam niya kung bakit ka magpapatingin
• May kopya ng iyong medikal na kasaysayan
• Magbibigay ng tamang pangangalaga

Kung mayroon kang Medicare Advantage Plan o Dual Eligible Special Needs Plan, matutulungan ka ng isang Navigator sa Pangangalaga na makakuha ng mga referral at makahanap ng mga espesyalistang maaaring puntahan. Tumawag sa Customer Service at humiling na makipag-usap sa isang Navigator sa Pangangalaga.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans o sa Prescription Drug Plans.

Ano ang paunang pahintulot?

Para sa Medicare Advantage Plans, sa aming Dual Eligible Special Needs Plan, at sa Prescription Drug Plans, ang paunang pahintulot ay isang kahilingan para sa paunang pag-apruba ng ilang pagsusuri, pamamaraan, medikal na kagamitan, at mga gamot na inorder para sa iyo. Dapat na makatanggap ang provider mo ng pag-aprubang iyon mula sa Blue Shield bago siya magpatuloy. 

Pag-aaralan ng team ng Blue Shield ang kahilingan para sa paunang pahintulot para masiguro na sinasaklaw ng Medicare ang lahat at natutugunan ng pangangalaga ang pinakamahusay na klinikal na pananaliksik na available. Kung wala ang paunang pag-apruba na ito, maaaring hindi bayaran ng Blue Shield ang iyong gamot, medikal na kagamitan, o medikal na pamamaraan. Bilang resulta, magbabayad ka mula sa sariling bulsa.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans.

Sino ang magsisimula ng proseso ng paunang pahintulot at paano mo ito masusubaybayan?

Para sa Medicare Advantage Plans, sa aming Dual Eligible Special Needs Plan, at sa Prescription Drug Plans, karaniwang pinasisimulan ang prosesong ito ng isang provider sa pamamagitan ng pagsusumite ng isang kahilingan sa ngalan mo. Kabilang sa paunang pahintulot ang mga detalye tungkol sa iyong diagnosis at kung bakit ang serbisyo o gamot ay kinakailangan. Ang mga paunang pahintulot ay karaniwang inaabot nang 1 hanggang 3 araw.

Bilang miyembro ng Blue Shield, mayroon kang dalawang paraan para malaman kung naproseso na ang iyong paunang pahintulot:

• Mag-log in sa iyong account. Sa ilalim ng drop-down menu na “myblueshield”, piliin ang Paunang pahintulot (Prior authorization). Makikita dito ang listahan ng lahat ng kahilingan para sa paunang pahintulot, pati na ang mga inaprubahan ng Blue Shield.
• Tawagan ang Customer Service o ang opisina ng iyong provider. Kung kailangan mo ng tulong para maaprubahan ang paunang pahintulot, tumawag sa Customer Service sa numero na nasa ID card mo.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans.

Paano kung tinanggihan ang paunang pahintulot?

Bilang miyembro ng Blue Shield sa Medicare Advantage Plan, Dual Eligible Special Needs Plan, o sa Prescription Drug Plan, may karapatan kang maghain ng apela kung tinanggihan ng Blue Shield ang iyong kahilingan para sa paunang pahintulot.

• Kung mayroon kang Medicare Advantage Prescription Drug Plan, Dual Eligible Special Needs Plan, o Medicare Prescription Drug Plan, bisitahin ang Mga apela at karaingan na page namin.

Tandaan na hindi ito nalalapat sa Medicare Supplement plans.