الحصول على الرعاية من خلال برنامج Medicare

كيف يمكنك العثور على طبيب أو معالج؟

بالنسبة لخطط Medicare Advantage (HMO)‎‏، وخطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة (HMO D-SNP)، وخطط Medicare Supplement، يمكنك العثور على الأطباء والخدمات باستخدام أداة "Find a doctor" (اعثر على طبيب) الخاصة بنا. يمكنك البحث عن طريق الاسم، أو المنشأة، أو المجموعة الطبية، أو التخصص. يمكن للأعضاء تسجيل الدخول إلى حساب Blue Shield of California عبر الإنترنت للحصول على أفضل النتائج.

لا ينطبق هذا على أعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية (PDP).

كيف يمكن لـ Blue Shield مساعدتك في الحصول على مواعيد طبية مبكرة؟

إذا كانت لديك Medicare Advantage Plan أو خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة (D-SNP)، فإنه يمكنك الحصول على مساعدة من مسؤول الرعاية. إنه يعمل مع مكاتب موفري الرعاية لتحديد مواعيد مبكرة. اتصل بخدمة العملاء واسأل عن مسؤول الرعاية.

بالنسبة إلى أعضاء خطة Medicare Supplement، يمكن لخدمة العملاء  مساعدتك في هذا أيضًا.

كيف يمكنك تغيير طبيب الرعاية الأولية (PCP) المعني بك؟

يمكن لخطط Medicare Advantage وأعضاء خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة  الحصول على تعليمات خطوة بخطوة هنا أو الاتصال بخدمة العملاء.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement أو خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية.

ما المقصود بالإحالة؟

بالنسبة إلى خطط Medicare Advantage وخطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، فإن الإحالة هي طلب من PCP المعني بك لتحديد موعد مع اختصاصي. الاختصاصي هو موفر رعاية متخصص في مرض معين أو جزء معين من الجسم، مثل جراح أو اختصاصي علاج بدني.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement أو خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية.

متى تحتاج إلى إحالة؟

بالنسبة إلى خطط Medicare Advantage وخطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، تحتاج إلى إحالة إذا كانت لديك خطة HMO وتحتاج إلى رعاية متخصصة.

لا تحتاج إلى إحالة إذا كنت بحاجة إلى رعاية طارئة أو عاجلة. الإحالة هي عندما يطلب PCP المعني بك موعدًا لك مع اختصاصي. وهذا يساعد على ضمان أن الاختصاصي:

• على علم بسبب قدومك
• لديه سجلك الطبي
• يُقدِّم الرعاية المناسبة

إذا كانت لديك Medicare Advantage Plan أو خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، فيمكن لمسؤول الرعاية مساعدتك في الحصول على الإحالات والعثور على الاختصاصيين المتاحين. اتصل بخدمة العملاء واطلب التحدُّث إلى مسؤول الرعاية.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement أو خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية.

ما المقصود بالتصريح المسبق؟

بالنسبة إلى خطط Medicare Advantage، وخطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، وخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية، فإن التصريح المسبق هو طلب للحصول على موافقة مسبقة لإجراء بعض الاختبارات، والإجراءات، والحصول على المعدات الطبية، والأدوية المطلوبة لك. يجب أن يحصل موفر الرعاية المعني بك على هذه الموافقة من Blue Shield قبل المُضي قدمًا. 

سيراجع فريق Blue Shield طلب التصريح المسبق للتأكد من أن برنامج Medicare يغطي كل شيء وأن الرعاية تتماشى مع أفضل الأبحاث السريرية المتاحة. وبدون هذه الموافقة المسبقة، قد لا تدفع Blue Shield مقابل أدويتك، أو معداتك الطبية، أو إجراءاتك الطبية. سيتعين عليك بعد ذلك دفع مصروفات نثرية.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement.

مَن يبدأ عملية التصريح المسبق وكيف يمكنك تعقبها؟

بالنسبة إلى خطط Medicare Advantage، وخطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، وخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية، عادةً ما يبدأ موفر الرعاية العملية من خلال تقديم طلب نيابةً عنك. سيتضمن التصريح المسبق تفاصيل حول تشخيصك وأسباب الحاجة إلى الخدمة أو الدواء. تستغرق التصاريح المسبقة عادةً من 1 إلى 3 أيام.

باعتبارك عضوًا لدى Blue Shield، لديك طريقتان للتحقق مما إذا كان التصريح المسبق قد تمت معالجته أم لا:

• سجِّل الدخول إلى حسابك. ضمن القائمة المنسدلة "myblueshield"، حدِّد "Prior authorization" (تصريح مسبق). يمكنك هنا الاطلاع على قائمة بجميع طلبات التصريح المسبق، بالإضافة إلى تلك التي وافقت عليها Blue Shield.
• اتصل بخدمة العملاء أو مكتب موفر الرعاية المعني بك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في الحصول على الموافقة على تصريح مسبق، فاتصل بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة الهوية الخاصة بك.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement.

ماذا يحدث إذا تم رفض التصريح المسبق؟

باعتبارك عضوًا لدى Blue Shield في Medicare Advantage Plan، أو خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية، فإن لديك الحق في الطعن إذا رفضت Blue Shield طلب التصريح المسبق الخاص بك.

• إذا كانت لديك خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage، أو خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة، أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare، فيُرجى زيارة صفحة الطعون والتظلمات الخاصة بنا.

يُرجى ملاحظة أن هذا لا ينطبق على خطط Medicare Supplement.