Cómo recibir atención de Medicare

¿Cómo encuentra un médico o terapeuta?

Para los planes Medicare Advantage (HMO), nuestro plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad (HMO D-SNP) y los planes complementarios de Medicare, busque médicos y servicios usando nuestra herramienta Buscar un médico . Puede buscar por nombre, centro, grupo médico o especialidad. Los miembros pueden iniciar sesión en su cuenta en línea de Blue Shield of California para obtener los mejores resultados.

Esto no se aplica a los miembros del Plan de Medicamentos Recetados (PDP).

¿Cómo puede Blue Shield ayudarle a obtener citas médicas más tempranas?

Si tiene un plan Medicare Advantage o un plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad (D-SNP), puede obtener ayuda de un facilitador de la atención. El facilitador de la atención trabaja con los consultorios de los proveedores para programar citas más tempranas. Llame a Servicio al Cliente y solicite un facilitador de la atención.

Para los miembros del plan complementario de Medicare, Servicio al Cliente también puede ayudarle con esto.

¿Cómo cambia su médico de atención primaria (PCP)?

Los planes Medicare Advantage y nuestros miembros del plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad pueden obtener instrucciones paso a paso aquí o llamar a Servicio al Cliente.

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare ni a los planes de medicamentos recetados.

¿Qué es una referencia?

Para los planes Medicare Advantage y nuestro plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, una referencia es una solicitud de su PCP para una cita con un especialista. Un especialista es un proveedor que se centra en una enfermedad o parte del cuerpo específica, como un cardiólogo, cirujano o fisioterapeuta:

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare ni a los planes de medicamentos recetados.

¿Cuándo necesita una referencia?

Para los planes Medicare Advantage y nuestro plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, necesita una referencia si tiene un plan HMO y necesita atención especializada.

No necesita una referencia si necesita atención de emergencia o de urgencia. Una referencia es cuando su PCP solicita una cita para usted con un especialista. Esto ayuda a garantizar que el especialista:

• Sepa por qué viene
• Tenga su historial médico
• Proporcione la atención adecuada

Si tiene un plan Medicare Advantage o un plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, un facilitador de la atención puede ayudarle a obtener referencias y encontrar especialistas disponibles. Llame a Servicio al Cliente y solicite hablar con un facilitador de atención.

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare ni a los planes de medicamentos recetados.

¿Qué es una autorización previa?

Para los planes Medicare Advantage, nuestro plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad y los planes de medicamentos recetados, una autorización previa es una solicitud de aprobación previa de ciertas pruebas, procedimientos, equipos médicos y medicamentos ordenados para usted. Su proveedor debe obtener esa aprobación de Blue Shield antes de proceder. 

El equipo de Blue Shield revisará la solicitud de autorización previa para garantizar que Medicare lo cubra todo y que la atención cumpla con la mejor investigación clínica disponible. Sin esta aprobación previa, es posible que Blue Shield no pague su medicamento, equipo médico o procedimiento médico. En tal caso, usted tendría que pagarlo de su bolsillo.

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare.

¿Quién inicia el proceso de autorización previa y cómo hace su seguimiento?

Para los planes Medicare Advantage, nuestro plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad y los planes de medicamentos recetados, por lo general, un proveedor inicia el proceso presentando una solicitud en su nombre. La autorización previa incluirá detalles sobre su diagnóstico y por qué se necesita el servicio o medicamento. Las autorizaciones previas generalmente demoran de 1 a 3 días.

Como miembro de Blue Shield, tiene dos maneras de verificar si se ha procesado su autorización previa:

• Inicie sesión en su cuenta. En el menú desplegable “myblueshield”, seleccione Autorización previa. Aquí podrá ver una lista de todas las solicitudes de autorización previa, así como las que Blue Shield ha aprobado.
• Llame a Servicio al Cliente o al consultorio de su proveedor. Si necesita ayuda para obtener una autorización previa aprobada, llame a Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación.

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare.

¿Qué sucede si se rechaza la autorización previa?

Como miembro de Blue Shield en un plan Medicare Advantage, un plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad o un plan de medicamentos recetados, usted tiene derecho a apelar si Blue Shield rechaza su solicitud de autorización previa.

• Si tiene un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage, un plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad o un plan de medicamentos recetados de Medicare, visite nuestra página de Apelaciones y quejas.

Tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes complementarios de Medicare.