دریافت مراقبت با Medicare

چگونه یک پزشک یا درمانگر پیدا می‌کنید؟

برای طرح‌های Medicare Advantage (HMO) و طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه (Dual Eligible Special Needs Plan, HMO D-SNP)، می‌توانید با استفاده از ابزار  Find a doctor  (یافتن پزشک)، پزشکان و خدمات را پیدا کنید. می‌توانید بر اساس نام، مرکز درمانی، گروه پزشکی یا تخصص جست‌وجو کنید. اعضا می‌توانند برای دستیابی به بهترین نتایج، وارد حساب آنلاین خود در Blue Shield of California شوند. طرح‌های Medicare Supplement ما به شما امکان می‌دهند بدون محدود بودن به یک شبکه، هر پزشک، بیمارستان یا ارائه‌دهنده دیگری را که Medicare می‌پذیرد، انتخاب کنید. برای یافتن ارائه‌دهندگانی که Medicare را می‌پذیرند، از «فهرست پزشکان شرکت‌کننده» یا از وب‌سایت رسمی ویژهٔ افراد دارای پوشش Medicare به آدرس Medicare.gov، استفاده کنید، تا بهترین نتایج را به دست آورید.

این مورد شامل اعضای طرح داروهای نسخه‌دار (Prescription Drug Plan, PDP) نمی‌شود.

چگونه Blue Shield می‌تواند به شما کمک کند وقت‌های پزشکی زودتری دریافت کنید؟

اگر یک طرح Medicare Advantage Plan یا طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه (D-SNP) دارید، می‌توانید از یک مراقبت‌یاب (Care Navigator) کمک بگیرید. آنها با مطب‌های ارائه‌دهندگان خدمات همکاری می‌کنند، تا نوبت‌ها زودتر داده شود. با خدمات مشتریان  تماس گرفته و برای مراقبت‌یاب (Care Navigator) درخواست کنید.

برای اعضای طرح Medicare Supplement نیز خدمات مشتریان می‌تواند در این زمینه به شما کمک کند.

چگونه پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) خود را تغییر دهید؟

اعضای طرح‌های «Medicare Advantage Plan» و «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه» ما می‌توانند  دستورالعمل‌های گام‌به‌گام را از اینجا دریافت کنند یا با خدمات مشتریان تماس بگیرند.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های Medicare Supplement یا طرح‌های داروهای نسخه‌دار نمی‌شود.

ارجاع (Referral) چیست؟

برای طرح‌های «Medicare Advantage Plan» و «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه»، ارجاع، درخواستی از سوی پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) شما برای تعیین وقت ملاقات با یک متخصص است. متخصص، فردی است که بر یک بیماری خاص یا بخشی از بدن تمرکز دارد، مانند جراح یا فیزیوتراپیست.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های Medicare Supplement یا طرح‌های داروهای نسخه‌دار نمی‌شود.

چه موقع به ارجاع نیاز دارید؟

برای طرح‌های «Medicare Advantage Plan» و «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه»، اگر یک طرح HMO داشته باشید و به مراقبت تخصصی نیاز داشته باشید، به ارجاع (Referral) نیاز دارید.

اگر به مراقبت اورژانسی یا فوری نیاز داشته باشید، به ارجاع نیازی نیست. ارجاع زمانی است که پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) شما برایتان وقت ملاقات با یک متخصص درخواست می‌کند. این امر کمک می‌کند تا متخصص:

• دلیل مراجعه شما را بداند
• سابقه پزشکی شما را داشته باشد
• مراقبت مناسب را ارائه دهد

اگر طرح «Medicare Advantage Plan» یا «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه» داشته باشید، «مراقبت‌یاب (Care Navigator)» می‌تواند به شما در دریافت ارجاع‌ها و یافتن متخصصان موجود کمک کند. با خدمات مشتریان تماس بگیرید و برای صحبت با «مراقبت‌یاب» درخواست کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های Medicare Supplement یا طرح‌های داروهای نسخه‌دار نمی‌شود.

تأییدیه قبلی (اجازه قبلی) چیست؟

برای طرح‌های «Medicare Advantage Plan»، «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانهٔ» ما و طرح‌های داروهای نسخه‌دار، تأییدیه قبلی (اجازه قبلی) درخواستی است برای تأیید اولیه برخی آزمایش‌ها، اقدامات درمانی، تجهیزات پزشکی و داروهایی که برای شما تجویز شده است. ارائه‌دهنده خدمات شما باید پیش از شروع کار، این تأییدیه را از Blue Shield دریافت کند. 

تیم Blue Shield درخواست تأییدیه قبلی را بررسی می‌کند تا مطمئن شود Medicare همه موارد را پوشش می‌دهد و مراقبت ارائه‌شده با بهترین تحقیقات بالینی موجود، مطابقت دارد.  بدون این اجازهٔ قبلی، Blue Shield ممکن است هزینه دارو، تجهیزات پزشکی یا عمل/اقدام درمانی شما را پرداخت نکند. در این صورت باید هزینه‌ها را خود شما پرداخت کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های Medicare Supplement نمی‌شود.

چه کسی روال تأییدیه قبلی را آغاز می‌کند و چگونه باید آن را پیگیری کنید؟

برای طرح‌های «Medicare Advantage Plan»، «طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانهٔ» ما و طرح‌های داروهای نسخه‌دار، معمولاً ارائه‌دهنده خدمات، این فرایند را با ارسال یک درخواست به نمایندگی از شما، آغاز می‌کند. تأییدیه قبلی شامل جزئیاتی درباره تشخیص بیماری شما و دلیل نیاز به خدمات یا دارو، خواهد بود. صدور تأییدیه‌های قبلی معمولاً 1 تا 3 روز زمان می‌برند.

به‌عنوان یک عضو Blue Shield، دو راه برای بررسی وضعیت تأییدیه قبلی خود دارید:

• وارد حساب کاربری خود  شوید. در منوی کشویی «Coverage & benefits» (پوشش و مزایا)، «Prior authorization» (اجازه قبلی) را انتخاب کنید. اینجا می‌توانید فهرستی از تمام درخواست‌های تأییدیه قبلی و همچنین مواردی را که Blue Shield تأیید کرده است، مشاهده کنید.
• با خدمات مشتریان یا مطب ارائه‌دهنده خدمات خود تماس بگیرید. اگر برای دریافت تأییدیه قبلی به کمک نیاز دارید، با خدمات مشتریان به شماره درج‌شده روی کارت شناسایی خود تماس بگیرید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های Medicare Supplement نمی‌شود.

اگر تأییدیه قبلی رد شود، چه اتفاقی می‌افتد؟

به‌عنوان یکی از اعضای Blue Shield در طرح Medicare Advantage Plan، طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه یا طرح داروهای نسخه‌دار، در صورت رد شدن درخواست تأییدیه قبلی شما توسط Blue Shield، شما حق دارید درخواست تجدیدنظر ثبت کنید.

• اگر برنامه داروهای نسخه‌دار Medicare Advantage، طرح نیازهای ویژه افراد واجد شرایط دوگانه یا طرح داروهای نسخه‌دار Medicare، دارید، لطفاً به صفحه   «تجدیدنظرها و شکایات» ما مراجعه کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این مورد شامل طرح‌های Medicare Supplement نمی‌شود.
 

دریافت مراقبت در هنگام مسافرت‌های بین‌المللی چگونه است؟

اگر می‌خواهید ببینید مزایای برنامه درمانی شما چه مواردی را پوشش می‌دهد، به بخش مراقبت اورژانسی و خدمات با نیاز فوری در جدول مزایای پزشکی مدارک EOC/دفترچه راهنمای اعضای برنامه درمانی خود، مراجعه کنید.

بیمه درمانی جهانی مختص سفر یا زندگی در خارج از کشور. اگر به پوشش جامع‌تری نیاز دارید که خروج و انتقال پزشکی، بستری شدن در بیمارستان، دسترسی به شبکه‌ای جهانی از ارائه‌دهندگان خدمات و موارد دیگر را پوشش دهد، می‌توانید برای دریافت پوشش مستقل بیمه درمانی بین‌المللی از Blue Cross Blue Shield Global Solutions_SM‎ درخواست کنید.

مهم: Blue Cross Blue Shield Global Solutions_SM‎ بخشی از طرح Medicare شما نیست و مستلزم پرداخت هزینه اضافی است. برای درخواست و دریافت استعلام قیمت، باید به یک وب‌سایت خارج از مجموعه ما، مراجعه کنید.

دریافت استعلام قیمت