دریافت مراقبت با Medicare

چگونه یک پزشک یا درمانگر پیدا می‌کنید؟

برای طرح‌های Medicare Advantage (HMO)، طرح نیازهای ویژه دوگانه (HMO D-SNP) و طرح‌های تکمیلی Medicare، با استفاده از ابزار  Find a doctor (یافتن پزشک) ما، پزشکان و خدمات را پیدا کنید. می‌توانید بر اساس نام، مرکز، گروه پزشکی یا تخصص جست‌وجو کنید. اعضا می توانند برای بهترین نتیجه به  حساب آنلاین  Blue Shield of California خود وارد شوند.

این مورد شامل اعضای طرح دارویی تجویزی (PDP) نمی‌شود.

چگونه Blue Shield می‌تواند به شما کمک کند وقت‌های پزشکی زودتری دریافت کنید؟

اگر یک طرح Medicare Advantage یا طرح نیازهای ویژه دوگانه (D-SNP) داشته باشید، می‌توانید از یک Care Navigator کمک بگیرید. آنها با مطب‌های ارائه‌دهندگان خدمات همکاری می‌کنند تا وقت‌های زودتری تنظیم شود. با خدمات مشتریان  تماس گرفته و برای راهنمای مراقبتی (Care Navigator) درخواست کنید.

برای اعضای طرح تکمیلی Medicare Supplement نیز خدمات مشتریان می‌تواند در این زمینه به شما کمک کند.

چگونه پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) خود را تغییر دهید؟

اعضای طرح‌های Medicare Advantage و طرح نیازهای ویژه دوگانه (Dual Eligible Special Needs) ما می‌توانند  دستورالعمل‌های گام به گام را در اینجا دریافت کنند یا با خدمات مشتریان تماس بگیرند.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های تکمیلی Medicare یا طرح‌های دارویی تجویزی نمی‌شود.

ارجاع (Referral) چیست؟

برای طرح‌های Medicare Advantage و طرح نیازهای ویژه دوگانه، ارجاع درخواستی از سوی پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) شما برای تعیین وقت با یک متخصص است. متخصص فردی است که بر یک بیماری خاص یا بخشی از بدن تمرکز دارد، مانند جراح یا فیزیوتراپیست.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های تکمیلی Medicare یا طرح‌های دارویی تجویزی نمی‌شود.

چه موقع به ارجاع نیاز دارید؟

برای طرح‌های Medicare Advantage و طرح نیازهای ویژه دوگانه، اگر یک طرح HMO داشته باشید و به مراقبت تخصصی نیاز داشته باشید، به ارجاع (Referral) نیاز دارید.

اگر به مراقبت اورژانسی یا فوری نیاز داشته باشید، به ارجاع نیازی نیست. ارجاع زمانی است که پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) شما برایتان وقت ملاقات با یک متخصص درخواست می‌کند. این امر کمک می‌کند تا متخصص:

• بداند چرا مراجعه می‌کنید
• سابقه پزشکی شما را داشته باشد
• مراقبت مناسب را ارائه دهد

اگر طرح Medicare Advantage یا طرح نیازهای ویژه دوگانه داشته باشید، یک «راهنمای مراقبت» می‌تواند به شما در دریافت ارجاع‌ها و یافتن متخصصان موجود کمک کند. با خدمات مشتریان تماس بگیرید و درخواست کنید با «راهنمای مراقبت» صحبت کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های تکمیلی Medicare یا طرح‌های دارویی تجویزی نمی‌شود.

تأییدیه قبلی چیست؟

برای طرح‌های Medicare Advantage، طرح نیازهای ویژه دوگانه و طرح‌های دارویی تجویزی، تأییدیه قبلی (Prior Authorization) درخواستی است برای تأیید پیشاپیش برخی آزمایش‌ها، روش‌های درمانی، تجهیزات پزشکی و داروهایی که برای شما تجویز شده است. ارائه‌دهنده خدمات شما باید پیش از ادامه، این تأییدیه را از Blue Shield دریافت کند. 

تیم Blue Shield درخواست تأییدیه قبلی را بررسی می‌کند تا مطمئن شود Medicare همه موارد را پوشش می‌دهد و مراقبت ارائه‌شده با بهترین تحقیقات بالینی موجود مطابقت دارد.  بدون این تأیید پیشاپیش، Blue Shield ممکن است هزینه دارو، تجهیزات پزشکی یا روش درمانی شما را پرداخت نکند. در این صورت باید هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های تکمیلی Medicare Supplement نمی‌شود.

چه کسی فرایند تأییدیه قبلی را آغاز می‌کند و چگونه آن را پیگیری می‌کنید؟

برای طرح‌های Medicare Advantage، طرح نیازهای ویژه دوگانه و طرح‌های دارویی تجویزی، معمولاً یک ارائه‌دهنده خدمات، این فرایند را با ارسال درخواست به نمایندگی از شما آغاز می‌کند. تأییدیه قبلی شامل جزئیاتی درباره تشخیص شما و دلیل نیاز به خدمات یا دارو خواهد بود. تأییدیه‌های قبلی معمولاً 1 تا 3 روز زمان می‌برند.

به‌عنوان یک عضو Blue Shield، دو راه برای بررسی وضعیت تأییدیه قبلی خود دارید:

• وارد حساب کاربری خود  شوید. زیر منوی «myblueshield»، گزینه Prior authorization را انتخاب کنید. اینجا می‌توانید فهرستی از تمام درخواست‌های تأییدیه قبلی و همچنین مواردی را که Blue Shield تأیید کرده است، مشاهده کنید.
• با خدمات مشتریان یا دفتر ارائه‌دهنده خدمات خود تماس بگیرید. اگر برای دریافت تأییدیه قبلی به کمک نیاز دارید، با خدمات مشتریان به شماره درج‌شده روی کارت شناسایی خود تماس بگیرید.

لطفاً توجه داشته باشید که این شامل طرح‌های تکمیلی Medicare Supplement نمی‌شود.

اگر تأییدیه قبلی رد شود چه اتفاقی می‌افتد؟

به‌عنوان یک عضو Blue Shield در طرح Medicare Advantage، طرح نیازهای ویژه دوگانه یا طرح دارویی تجویزی، شما حق دارید درخواست تجدیدنظر ثبت کنید اگر Blue Shield درخواست تأییدیه قبلی شما را رد کند.

• اگر یک طرح دارویی Medicare Advantage، طرح نیازهای ویژه دوگانه یا طرح دارویی تجویزی Medicare داشته باشید، لطفاً به صفحه   «اعتراض‌ها و شکایات» ما مراجعه کنید.

لطفاً توجه داشته باشید که این مورد شامل طرح‌های تکمیلی Medicare Supplement نمی‌شود.