Получение медицинской помощи по программе Medicare

Как найти врача или терапевта?

Для планов Medicare Advantage Plan (HMO), плана для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования (HMO D-SNP) и планов Medicare Supplement поиск врачей осуществляется с помощью инструмента поиска врача. Поиск можно выполнить по имени, названию учреждения, медицинской группе или специализации. Участники могут войти в свою онлайн-учетную запись Blue Shield of California для более эффективного поиска.

Это не относится к участникам плана покрытия рецептурных препаратов (Prescription Drug Plan, PDP).

Как Blue Shield может помочь записаться на прием к врачу на более раннюю дату?

Если вы являетесь участником плана Medicare Advantage Plan или плана для лиц с особыми потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования (D-SNP), вы можете получить помощь куратора медицинского обслуживания, который взаимодействует с офисами поставщиков услуг, чтобы запланировать прием на более ранний срок. Обратитесь в отдел обслуживания клиентов и попросите соединить вас с куратором медицинского обслуживания.

Участникам плана Medicare Supplement отдел обслуживания клиентов также может оказать содействие в этом вопросе.

Как сменить своего врача первичного обслуживания (PCP)?

Участники планов Medicare Advantage Plan и наших планов для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, могут получить пошаговые инструкции здесь или обратиться в отдел обслуживания клиентов.

Обратите внимание, что это не распространяется на планы Medicare Supplement или планы страхового покрытия рецептурных препаратов.

Что такое направление?

Для планов Medicare Advantage и нашего плана для лиц с двойным правом на участие в программах страхования, направление — это запрос от вашего PCP на прием к специалисту. Специалист — это поставщик услуг, специализирующийся на лечении определенного заболевания или органа/части тела, например, хирург или физиотерапевт.

Обратите внимание, что это не распространяется на планы Medicare Supplement или планы страхового покрытия рецептурных препаратов.

В каких случаях необходимо получение направления?

Для планов Medicare Advantage Plan и нашего плана для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, вам необходимо получение направление, если вы являетесь участником плана HMO и нуждаетесь в специализированном медицинском обслуживании.

Для получения экстренной или неотложной медицинской помощи направление не требуется. Под направлением следует понимать ситуацию, когда ваш PCP запрашивает для вас прием у специалиста. Таким образом специалист получает возможность:

• Узнать причину вашего обращения
• Ознакомиться с вашей историей болезни
• Обеспечить оказание необходимого ухода

Если вы являетесь участником плана Medicare Advantage Plan или плана для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, куратор медицинского обслуживания может помочь вам получить направления и найти доступных специалистов. Обратитесь в отдел обслуживания клиентов и попросите соединить вас с куратором медицинского обслуживания.

Обратите внимание, что это не распространяется на планы Medicare Supplement или планы страхового покрытия рецептурных препаратов.

Что представляет собой предварительное разрешение?

Для планов Medicare Advantage Plan, нашего плана обслуживания лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования (Dual Eligible Special Needs Plan), и планов страхового покрытия рецептурных препаратов предварительное разрешение — это запрос на предварительное одобрение определенных анализов, процедур, медицинского оборудования и назначенных вам лекарств. Прежде чем назначить определенные анализы, процедуры медицинское оборудование или препараты, ваш поставщик услуг должен получить разрешение от Blue Shield. 

Специалисты Blue Shield рассмотрят запрос на получение предварительного разрешения, чтобы убедиться, что программа Medicare покрывает все расходы и что медицинское обслуживание соответствует требованиям лучших доступных клинических исследований. Без этого предварительного разрешения Blue Shield может не оплатить ваши лекарства, медицинское оборудование или медицинские процедуры. В таком случае вам придется оплатить все расходы из собственных средств.

Обратите внимание, что это не относится к планам Medicare Supplement.

Кто начинает процесс оформления предварительного разрешения и как его отслеживать?

Как правило, в отношении планов Medicare Advantage Plan, нашего плана для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, и планов страхового покрытия рецептурных препаратов поставщик услуг начинает этот процесс, подавая запрос от вашего имени. В предварительном разрешении указывается подробная информация о вашем диагнозе и о причинах, по которым требуется данная услуга или лекарство. Предварительные разрешения обычно выдаются в течение 1–3 дней.

Для участников Blue Shield предусмотрено два способа проверить процесс оформления предварительного разрешения:

• Войдите в свою учетную запись. В раскрывающемся меню «myblueshield» выберите «Предварительное разрешение». Здесь вы сможете найти список всех запросов на предварительное разрешение, а также запросов, одобренных Blue Shield.
• Обратитесь в отдел обслуживания клиентов или в офис своего поставщика услуг. Если вам нужна помощь в получении предварительного разрешения, позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.

Обратите внимание, что это не относится к планам Medicare Supplement.

Как поступить в случае отклонения предварительного разрешения?

Участники плана Blue Shield, зарегистрированные в плане Medicare Advantage Plan, плане для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, или плане страхового покрытия рецептурных препаратов, имеют право подать апелляцию, если план Blue Shield отклонит ваш запрос на предварительное разрешение.

• Если у вас есть план страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage, план для лиц с особыми медицинскими потребностями, имеющих право на участие в двух программах страхования, или план страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare, посетите нашу страницу с информацией о порядке рассмотрения апелляций и претензий.

Обратите внимание, что это не относится к планам Medicare Supplement.