ត្រលប់ទៅ blueshieldca.com
ទាក់ទងមកយើងខ្ញុំ
បង្កើនទំហំអត្ថបទ បន្ថយទំហំអត្ថបទ
ចុះឈ្មោះឥឡូវ

អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Blue Shield of California Medicare អាចតែងតាំងបុគ្គលណាម្នាក់ (ដូចជាសាច់ញាតិ មិត្តភក្តិ អ្នកគាំពារ មេធាវី ឬគ្រូពេទ្យណាម្នាក់) ឱ្យធ្វើជាអ្នកតំណាងរបស់គាត់ និងដាក់ដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ជំនួសគាត់បាន។

លើសពីនេះ តុលាការអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពតាមច្បាប់រដ្ឋ ដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះបាន។ អ្នកតំណាងអាច រួមមានជាអាទិ៍៖

  • អាណាព្យាបាលតែងតាំងដោយតុលាការ
  • បុគ្គលមានលិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំណាចឋិតថេរ
  • អ្នកតំណាងផ្នែកថែទាំសុខភាព
  • បុគ្គលដែលបានតែងតាំងក្រោមលក្ខន្តិកៈយល់ព្រមលើការថែទាំសុខភាព
  • អ្នកប្រតិបត្តិអចលនទ្រព្យ

ដើម្បីធ្វើការតែងតាំងនេះ ទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលទទួលយកការតែងតាំងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា ចុះកាលបរិច្ឆេទ និងបំពេញទម្រង់បែបបទតំណាង។

អ្នកតំណាងមិនចាំបាច់បង្កើតទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងក្នុងស្ថានភាពបាត់បង់សមត្ថភាព ឬគ្មានលទ្ធភាពផ្លូវច្បាប់របស់អ្នកចុះឈ្មោះទេ។ ផ្ទុយទៅវិញ ពួកគេត្រូវតែបង្កើតឯកសារផ្លូវច្បាប់សមស្របផ្សេងទៀត ដែលគាំទ្រស្ថានភាពរបស់ពួកគេជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។

ទម្រង់បែបបទស្តីពីការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ឬសេចក្តីជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលមានតម្លៃស្មើ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖

  • ឈ្មោះសមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • អាសយដ្ឋានរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខទូរសព្ទរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខបណ្តឹងទាមទារសំណងនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICN) របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខសម្គាល់គម្រោង ឬអត្តសញ្ញាណ (លេខសម្គាល់) Medicare របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • ឈ្មោះអ្នកទទួលការតែងតាំង
  • អាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • លេខទូរសព្ទរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • ស្ថានភាព ឬទំនាក់ទំនងផ្នែកវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំងជាមួយសមាជិក

ទម្រង់បែបបទនេះក៏គួរតែមានសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកចុះបញ្ជីនឹងផ្តល់សិទ្ធិឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពជំនួសគាត់សម្រាប់បណ្តឹងទាមទារលើបញ្ហានោះ។ ទម្រង់បែបបទនេះក៏ត្រូវតែរួមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអនុញ្ញាតឱ្យបង្ហើបព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណបុគ្គលទៅអ្នកតំណាងផងដែរ។ សេចក្តីជូនដំណឹងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចុះឈ្មោះដែលតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលត្រូវបានតែងតាំង។ សូមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកតំណាងទទួលយកការតែងតាំង។ លិខិតបញ្ជាក់ស្ថានភាពអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតគាំទ្រ ត្រូវតែភ្ជាប់ជាមួយនឹងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នីមួយៗ។

ការតែងតាំងអ្នកតំណាងមានសុពលភាពរយៈពេលមួយឆ្នាំ លើកលែងតែត្រូវបានដកហូត គិតចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទ ដែលសមាជិក និងអ្នកតំណាងបានចុះហត្ថលេខាលើការតែងតាំង។ លើសពីនេះ ការតំណាងមានសុពលភាពពេញមួយរយៈពេលនៃបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលបានចុះហត្ថលេខារួច ត្រូវតែដាក់ជាមួយបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នាពេលអនាគត ដើម្បីបន្តការតំណាងឱ្យអ្នកចុះឈ្មោះ។ ទម្រង់បែបបទដែលបានថតចម្លង មានសុពលភាពត្រឹមតែមួយឆ្នាំប៉ុណ្ណោះ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកចុះឈ្មោះបានចុះហត្ថលេខា។

ប្រសិនបើបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ណាមួយ ដាក់ជូនរួមជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលចុះថ្ងៃលើសពីមួយឆ្នាំមកហើយ បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នោះនឹងគ្មានសុពលភាពទេ។ អ្នកចុះឈ្មោះត្រូវតែបំពេញទម្រង់បែបបទថ្មីមួយ។  

 

ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង

ទាញយក និងបោះពុម្ពទម្រង់បែបបទជាភាសាដែលអ្នកពេញចិត្ត៖

អ្នកក៏អាចទទួលបានច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាងរបស់មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid និងទម្រង់បែបបទដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀតពីគេហទំព័រ Medicare.gov ផងដែរ។
 

ការអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចេញព័ត៌មានសុខភាព

Blue Shield ក៏អនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់ទម្រង់អនុញ្ញាតរបស់ខ្លួន ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យភាគីទីបីចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពរបស់អ្នក ដែលត្រូវបានការពារ (PHI) ផងដែរ។ អ្នកអាចស្វែងរកទម្រង់បែបបទនេះជាភាសាផ្សេងទៀតផងដែរ។ 

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

ទំព័រធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 1/1/2025