ការតែងតាំងអ្នកតំណាង

អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Blue Shield of California Medicare អាចតែងតាំងបុគ្គលណាម្នាក់ (ដូចជាសាច់ញាតិ មិត្តភក្តិ អ្នកគាំពារ មេធាវី ឬគ្រូពេទ្យណាម្នាក់) ឱ្យធ្វើជាអ្នកតំណាងរបស់គាត់ និងដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ជំនួសគាត់បាន។

ដូចគ្នានេះផងដែរ តុលាការអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពស្របតាមច្បាប់រដ្ឋ ដើម្បីដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះបាន។ អ្នកតំណាងអាច រួមមានជាអាទិ៍៖

  • អាណាព្យាបាលតែងតាំងដោយតុលាការ
  • បុគ្គលមានលិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំណាចឋិតថេរ
  • អ្នកតំណាងផ្នែកថែទាំសុខភាព
  • បុគ្គលដែលបានតែងតាំងក្រោមលក្ខន្តិកៈយល់ព្រមលើការថែទាំសុខភាព
  • អ្នកប្រតិបត្តិអចលនទ្រព្យ។

ដើម្បីធ្វើការតែងតាំងនេះ ទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលទទួលយកការតែងតាំងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា កាលបរិច្ឆេទ និងបំពេញទម្រង់បែបបទតំណាង។

អ្នកតំណាងមិនចាំបាច់បង្កើតទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងក្នុងស្ថានភាពបាត់បង់សមត្ថភាព ឬគ្មានលទ្ធភាពផ្លូវច្បាប់របស់អ្នកចុះឈ្មោះទេ។ ផ្ទុយទៅវិញ ពួកគេត្រូវតែបង្កើតឯកសារផ្លូវច្បាប់សមស្របផ្សេងទៀតដែលគាំទ្រស្ថានភាពរបស់ពួកគេជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។

ទម្រង់បែបបទនៃការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ឬសេចក្តីជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលមានតម្លៃស្មើ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖

  • ឈ្មោះសមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • អាសយដ្ឋានរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខទូរសព្ទរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខបណ្តឹងតវ៉ានៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICN) របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខសម្គាល់គម្រោង ឬអត្តសញ្ញាណ (លេខសម្គាល់) Medicare របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • ឈ្មោះអ្នកទទួលការតែងតាំង
  • អាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • លេខទូរសព្ទរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • ស្ថានភាព ឬទំនាក់ទំនងផ្នែកវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំងជាមួយសមាជិក

ទម្រង់បែបបទនេះក៏គួរតែមានសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកចុះឈ្មោះនឹងផ្តល់សិទ្ធិឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពជំនួសគាត់សម្រាប់បណ្តឹងតវ់ាលើបញ្ហានោះ។ វាក៏ត្រូវតែរួមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអនុញ្ញាតឱ្យបង្ហាញព័ត៌មានដែលកំណត់អត្តសញ្ញាណបុគ្គលទៅអ្នកតំណាងផងដែរ។ សេចក្តីជូនដំណឹងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកទទួលការតែងតាំងជាអ្នកតំណាង។ សូមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកតំណាងទទួលយកការតែងតាំង។ ស្ថានភាពរបស់អ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតគាំទ្រត្រូវតែបញ្ចូលក្នុងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នីមួយៗ។

ការតែងតាំងអ្នកតំណាងមានសុពលភាពរយៈពេលមួយឆ្នាំ លុះត្រាតែមានការដកហូតវិញ ចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទដែលការតែងតាំងត្រូវបានចុះហត្ថលេខាទាំងសមាជិក និងអ្នកតំណាង។ ដូចគ្នានេះផងដែរ ការតំណាងមានសុពលភាពសម្រាប់រយៈពេលបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ត្រូវតែដាក់បញ្ចូនជាមួយនឹងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នាពេលអនាគតក្នុងនាមជាអ្នកចុះឈ្មោះដើម្បីបន្តការតំណាង។ ទម្រង់បែបបទដែលបានថតចម្លង គឺមានសុពលភាពតែមួយឆ្នាំប៉ុណ្ណោះបន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃការចុះហត្ថលេខារបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។

បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ណាមួយដែលទទួលបានជាមួយនឹងទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងដែលបានថតចម្លងដែលមានរយៈពេលលើសពីមួយឆ្នាំគឺគ្មានសុពលភាពទេ។ អ្នកចុះឈ្មោះត្រូវតែធ្វើទម្រង់បែបបទថ្មី។  

 

ទម្រង់ពាក្យតែងតាំងអ្នកតំណាង

ទាញយក និងបោះពុម្ពទម្រង់ពាក្យភាសាដែលអ្នកពេញចិត្ត៖

ទម្រង់ពាក្យតែងតាំងអ្នកតំណាង

អ្នកក៏អាចទទួលបានច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់ពាក្យតែងតាំងអ្នកតំណាងរបស់មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid និងទម្រង់ពាក្យដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀតពី គេហទំព័រ Medicare.gov។

Blue Shield ក៏ផ្តល់នូវជម្រើសក្នុងការប្រើទម្រង់ពាក្យអនុញ្ញាតរបស់ខ្លួន ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យភាគីទីបីចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ (PHI) របស់អ្នក។ អ្នកអាចស្វែងរកទម្រង់នេះជាភាសាផ្សេងទៀតផងដែរ។ 

Y0118_23_408B2_M Accepted 12042023

H2819_23_408B2_M Accepted 12042023

ទំព័រដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 1/1/2024

*ច្បាប់ចម្លងឥតគិតថ្លៃដោយគ្មានកាតព្វកិច្ចត្រូវចុះឈ្មោះ។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង មិនរាប់បញ្ចូលមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានហ្សែន ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。