អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Blue Shield of California Medicare អាចតែងតាំងបុគ្គលណាម្នាក់ (ដូចជាសាច់ញាតិ មិត្តភក្តិ អ្នកគាំពារ មេធាវី ឬគ្រូពេទ្យណាម្នាក់) ឱ្យធ្វើជាអ្នកតំណាងរបស់គាត់ និងដាក់ដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ជំនួសគាត់បាន។

លើសពីនេះ តុលាការអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពតាមច្បាប់រដ្ឋ ដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះបាន។ អ្នកតំណាងអាច រួមមានជាអាទិ៍៖

  • អាណាព្យាបាលតែងតាំងដោយតុលាការ
  • បុគ្គលមានលិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំណាចឋិតថេរ
  • អ្នកតំណាងផ្នែកថែទាំសុខភាព
  • បុគ្គលដែលបានតែងតាំងក្រោមលក្ខន្តិកៈយល់ព្រមលើការថែទាំសុខភាព
  • អ្នកប្រតិបត្តិអចលនទ្រព្យ

ដើម្បីធ្វើការតែងតាំងនេះ ទាំងអ្នកចុះឈ្មោះដែលធ្វើការតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលទទួលយកការតែងតាំងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា ចុះកាលបរិច្ឆេទ និងបំពេញទម្រង់បែបបទតំណាង។

អ្នកតំណាងមិនចាំបាច់បង្កើតទម្រង់បែបបទអ្នកតំណាងក្នុងស្ថានភាពបាត់បង់សមត្ថភាព ឬគ្មានលទ្ធភាពផ្លូវច្បាប់របស់អ្នកចុះឈ្មោះទេ។ ផ្ទុយទៅវិញ ពួកគេត្រូវតែបង្កើតឯកសារផ្លូវច្បាប់សមស្របផ្សេងទៀត ដែលគាំទ្រស្ថានភាពរបស់ពួកគេជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ។

ទម្រង់បែបបទស្តីពីការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលបានចុះហត្ថលេខា ឬសេចក្តីជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលមានតម្លៃស្មើ ត្រូវតែរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖

  • ឈ្មោះសមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • អាសយដ្ឋានរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខទូរសព្ទរបស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខបណ្តឹងទាមទារសំណងនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICN) របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • លេខសម្គាល់គម្រោង ឬអត្តសញ្ញាណ (លេខសម្គាល់) Medicare របស់សមាជិក ឬអ្នកចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare
  • ឈ្មោះអ្នកទទួលការតែងតាំង
  • អាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • លេខទូរសព្ទរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំង
  • ស្ថានភាព ឬទំនាក់ទំនងផ្នែកវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នកទទួលការតែងតាំងជាមួយសមាជិក

ទម្រង់បែបបទនេះក៏គួរតែមានសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកចុះបញ្ជីនឹងផ្តល់សិទ្ធិឱ្យអ្នកតំណាងធ្វើសកម្មភាពជំនួសគាត់សម្រាប់បណ្តឹងទាមទារលើបញ្ហានោះ។ ទម្រង់បែបបទនេះក៏ត្រូវតែរួមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអនុញ្ញាតឱ្យបង្ហើបព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណបុគ្គលទៅអ្នកតំណាងផងដែរ។ សេចក្តីជូនដំណឹងត្រូវតែចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចុះឈ្មោះដែលតែងតាំង និងអ្នកតំណាងដែលត្រូវបានតែងតាំង។ សូមបញ្ចូលសេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលអ្នកតំណាងទទួលយកការតែងតាំង។ លិខិតបញ្ជាក់ស្ថានភាពអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតគាំទ្រ ត្រូវតែភ្ជាប់ជាមួយនឹងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នីមួយៗ។

ការតែងតាំងអ្នកតំណាងមានសុពលភាពរយៈពេលមួយឆ្នាំ លើកលែងតែត្រូវបានដកហូត គិតចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទ ដែលសមាជិក និងអ្នកតំណាងបានចុះហត្ថលេខាលើការតែងតាំង។ លើសពីនេះ ការតំណាងមានសុពលភាពពេញមួយរយៈពេលនៃបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលបានចុះហត្ថលេខារួច ត្រូវតែដាក់ជាមួយបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នាពេលអនាគត ដើម្បីបន្តការតំណាងឱ្យអ្នកចុះឈ្មោះ។ ទម្រង់បែបបទដែលបានថតចម្លង មានសុពលភាពត្រឹមតែមួយឆ្នាំប៉ុណ្ណោះ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកចុះឈ្មោះបានចុះហត្ថលេខា។

ប្រសិនបើបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ណាមួយ ដាក់ជូនរួមជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង ដែលចុះថ្ងៃលើសពីមួយឆ្នាំមកហើយ បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍នោះនឹងគ្មានសុពលភាពទេ។ អ្នកចុះឈ្មោះត្រូវតែបំពេញទម្រង់បែបបទថ្មីមួយ។  

 

ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាង

ទាញយក និងបោះពុម្ពទម្រង់បែបបទជាភាសាដែលអ្នកពេញចិត្ត៖

អ្នកក៏អាចទទួលបានច្បាប់ចម្លងរបស់ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកតំណាងរបស់មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid និងទម្រង់បែបបទដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀតពីគេហទំព័រ Medicare.gov ផងដែរ។
 

ការអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចេញព័ត៌មានសុខភាព

Blue Shield ក៏អនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់ទម្រង់អនុញ្ញាតរបស់ខ្លួន ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យភាគីទីបីចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពរបស់អ្នក ដែលត្រូវបានការពារ (PHI) ផងដែរ។ អ្នកអាចស្វែងរកទម្រង់បែបបទនេះជាភាសាផ្សេងទៀតផងដែរ។ 

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

ទំព័រធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 1/1/2025

*ច្បាប់ចម្លងឌីជីថល​ឥតគិតថ្លៃ​ដោយគ្មាន​កាតព្វកិច្ច​ត្រូវចុះ​ឈ្មោះ។

† អ្នកប្រឹក្សាយោបល់របស់គម្រោង Blue Shield Medicare អាចរកបាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមេសាដល់ថ្ងៃទី 30 ខែកញ្ញា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ នៅរៀងរាល់ថ្ងៃធ្វើការ និងថ្ងៃទី 1 ខែតុលាដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្ដាហ៍។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025។ រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង បដិសេធចំពោះមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានសេនេទិច ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយឡើយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。