انتصاب نماینده

هر فرد ثبت‌نام شده در Blue Shield of California Medicare می‌تواند هر شخصی (مانند یکی از اقوام، دوستان، وکیل مدافع، یک وکیل یا هر پزشک) را به عنوان نماینده خود منصوب کند تا از طرف او درخواست تجدیدنظر کند.

همچنین، دادگاه می‌تواند به یک نماینده اجازه دهد تا طبق قانون ایالتی برای ثبت درخواست تجدیدنظر اقدام کند. نماینده می‌تواند شامل موارد زیر شود، اما محدود به آنها نمی‌شود:

• قیم یا سرپرست تعیین‌شده از سوی دادگاه
• فردی که دارای وكالت نامه بلندمدت (durable power of attorney, DPOA) است
• وکیل مراقبت‌های درمانی
• شخصی که بر اساس قانون رضایت‌نامهٔ مراقبت‌های درمانی، تعیین شده است
• مجری وصیت‌نامه

برای انجام این انتصاب، هر دو فرد ثبت‌نام شده و نماینده‌ای که انتصاب را می‌پذیرد، باید فرم نمایندگی را امضا کرده، تاریخ زده، و تکمیل کند.

در صورت از کار افتادگی یا عدم صلاحیت حقوقی ثبت‌نام شونده، نیاز نیست نماینده فرم نمایندگی را تهیه کنید. در عوض، باید مدارک قانونی مناسب دیگری را تهیه کند که وضعیت ایشان به عنوان نماینده مجاز ثبت‌نام‌شونده را، تایید کند.

«فرم انتصاب نماینده »امضا شده یا اطلاعیهٔ کتبی معادل آن، باید شامل موارد زیر باشد:

• نام عضو یا فرد ثبت‌نام شده در برنامه Medicare
• آدرس عضو یا فرد ثبت‌نام شده در برنامه Medicare
• شماره تلفن عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• شماره مطالبه بیمه درمانی (Health Insurance Claim Number, HICN) عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• شماره شناسایی (ID) Medicare یا شماره شناسایی طرح درمانی عضو یا فرد ثبت‌نام شده در طرح Medicare
• نام نماینده
• آدرس نماینده
• شماره تلفن نماینده
• وضعیت شغلی نماینده یا نسبت با عضو

این فرم همچنین باید حاوی بیانیه‌ای باشد مبنی بر اینکه فرد ثبت‌نام شده به نماینده اجازه می‌دهد از طرف او برای مطالبه(های) مورد بحث اقدام کند. همچنین باید شامل یک بیانیه باشد که اجازه افشای اطلاعات شناسایی فردی به نماینده را، می‌دهد. اعلامیه باید هم توسط شخص ثبت‌نام شده که قصد انتصاب فردی را دارد و هم شخص منصوب به عنوان نماینده امضا شده و تاریخ داشته باشد. لطفا یک بیانیه مبنی بر پذیرش این انتصاب توسط نماینده، ضمیمه کنید. وضعیت نماینده مجاز پشتیبان، باید در هر درخواست تجدیدنظر گنجانده شود.

انتصاب نماینده، به مدت یک سال از تاریخ امضای انتصاب توسط هر دو، عضو و نماینده، معتبر است، مگر آنکه لغو شود. همچنین، وکالت در طول مدت تجدیدنظر اعتبار دارد.

یک فتوکپی از فرم نمایندگی امضا شده باید همراه با درخواست‌های تجدیدنظر بعدی، از طرف ثبت‌نام شونده به منظور ادامه نمایندگی، ارسال شود. فرم کپی شده فقط به مدت یک سال پس از تاریخ امضای فرد ثبت‌نام شده، اعتبار دارد.

درخواست‌های تجدیدنظر دریافتی به همراه کپی فرم نمایندگی که بیش از یک سال از آن گذشته باشد، بی‌اعتبار هستند. فرد ثبت‌نام شده باید فرم جدیدی تهیه کنید.  

فرم انتصاب نماینده

یک فرم را به زبان دلخواه خود بارگیری و چاپ کنید:

• انگلیسی(PDF, 95 KB)
• اسپانیایی(PDF, 76 KB)
• عربی(PDF, 175 KB)
• ارمنی(PDF, 129 KB)
• کامبوجی(PDF, 155 KB)
• چینی (ساده‌شده) (PDF, 216 KB)
• چینی (سنتی) (PDF, 221 KB)
• فارسی(PDF, 180 KB)
• کره‌ای(PDF, 196 KB)
• روسی(PDF, 156 KB)
• تاگالوگ(PDF, 114 KB)
• ویتنامی (PDF, 139 KB)

همچنین می‌توانید یک کپی از فرم انتصاب نماینده مرکز خدمات Medicare و Medicaid و سایر فرم‌های مرتبط را از وب‌سایت Medicare.gov دریافت کنید.
 

فرم مجوز انتشار اطلاعات درمانی

Blue Shield همچنین گزینه‌ی استفاده از فرم مجوز خود برای اجازه دسترسی شخص ثالث به اطلاعات بهداشتی محافظت شده شما (PHI) را فراهم می‌کند. این فرم را می‌توانید به زبان‌های دیگر نیز بیابید. 

• انگلیسی (PDF, 160 KB)
• اسپانیایی(PDF, 129 KB)
• عربی(PDF, 191 KB)
• ارمنی(PDF, 172 KB)
• کامبوجی(PDF, 184 KB)
• چینی (ساده‌شده) (PDF, 291 KB)
• چینی (سنتی)  (PDF, 187 KB)
• فارسی(PDF, 191 KB)
• کره‌ای(PDF, 183 KB)
• روسی(PDF, 225 KB)
• تاگالوگ(PDF, 129 KB)
• ویتنامی (PDF, 256 KB)