انتصاب نماینده

هر ثبت‌نام شونده در Blue Shield of California Medicare می‌تواند هر فردی (مانند یکی از اقوام، دوستان، وکیل مدافع، یک وکیل یا هر پزشک) را به عنوان نماینده خود منصوب کند تا از طرف او درخواست تجدید نظر کند.

همچنین، دادگاه می‌تواند به یک نماینده اجازه دهد تا طبق قانون ایالتی برای ثبت درخواست تجدیدنظر اقدام کند. نماینده می‌تواند شامل موارد زیر شود، اما محدود به آنها نمی‌شود:

  • یک قیم منصوب شده از سوی دادگاه
  • فردی که دارای وکالتنامه تام است
  • نمایندگی مراقبت‌های بهداشتی
  • شخصی که بر اساس قانون رضایت مراقبت‌های بهداشتی تعیین شده است
  • مجری میراث.

برای انجام این انتصاب، هر دوی ثبت‌نام شونده و نماینده‌ای که انتصاب را می‌پذیرد باید فرم نمایندگی امضا، تاریخ، و تکمیل کند.

در صورت از کار افتادگی یا عدم صلاحیت حقوقی ثبت‌نام شونده، نیاز نیست نماینده فرم نمایندگی را تهیه کنید. در عوض، آنها باید مدارک قانونی مناسب دیگری را تهیه کنند که از وضعیت او به عنوان نماینده مجاز ثبت‌نام‌شونده حمایت کند.

فرم انتصاب نماینده امضا شده یا اخطار کتبی معادل آن، باید شامل موارد زیر باشد:

  • نام عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
  • آدرس عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
  • شماره تلفن عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
  • شماره مطالبه بیمه سلامت (HICN) عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
  • شماره شناسایی (ID) Medicare یا شماره شناسایی برنامه درمانی عضو یا ثبت‌نام شونده Medicare
  • نام نماینده
  • آدرس نماینده
  • شماره تلفن نماینده
  • وضعیت شغلی نماینده یا نسبت با عضو

این فرم همچنین باید حاوی بیانیه‌ای باشد مبنی بر اینکه ثبت‌نام شونده به نماینده اجازه می‌دهد از طرف او برای مطالبه‌های مورد بحث اقدام کند. آن همچنین باید شامل یک بیانیه باشد که اجازه افشای اطلاعات شناسایی فردی را به نماینده می‌دهد. اعلامیه باید هم توسط ثبت‌نام شونده که قصد انتصاب فردی را دارد و هم شخص منصوب به عنوان نماینده امضا شده و تاریخ داشته باشد. لطفا یک بیانیه در تایید پذیرش انتصاب توسط نماینده بگذارید. وضعیت نماینده مجاز پشتیبان، باید در هر درخواست تجدیدنظر گنجانده شود.

انتصاب نماینده، به مدت یک سال از تاریخ امضای انتصاب توسط هر دو، عضو و نماینده، معتبر است، مگر آنکه لغو شود. همچنین، وکالت در طول مدت تجدیدنظر اعتبار دارد.

یک فتوکپی از فرم نمایندگی امضا شده باید همراه با درخواست تجدیدنظر بعدی، از طرف ثبت‌نام شونده به منظور ادامه نمایندگی ارسال شود. فرم کپی شده فقط برای یک سال پس از تاریخ امضای ثبت‌نام شونده مناسب است.

درخواست‌های تجدیدنظر دریافتی به همراه کپی فرم نمایندگی که بیش از یک سال از آن گذشته باشد، بی‌اعتبار هستند. ثبت‌نام شونده باید فرم جدیدی تهیه کنید.  

 

فرم انتصاب نماینده

یک فرم را به زبان دلخواه خود بارگیری و چاپ کنید:

فرم انتصاب نماینده

همچنین می‌توانید یک کپی از فرم انتصاب نماینده مرکز خدمات Medicare و Medicaid و سایر فرم‌های مرتبط را از وب‌سایتMedicare.gov website دریافت کنید.

Blue Shield همچنین گزینه‌ی استفاده از فرم مجوز خود برای اجازه دسترسی شخص ثالث به اطلاعات بهداشتی محافظت شده شما (PHI) را فراهم می‌کند. این فرم را می‌توانید به زبان‌های دیگر نیز بیابید. 

  • انگلیسی (PDF, 97 KB)
  • اسپانیایی (PDF, 104 KB)
  • عربی (PDF, X KB)
  • ارمنی (PDF, X KB)
  • کامبوجی (PDF, X KB)
  • چینی (ساده) (PDF, X KB)
  • چینی (سنتی) (PDF, 164 KB)
  • فارسی (PDF, X KB)
  • کره‌ای (PDF, X KB)
  • روسی (PDF, X KB)
  • تاگالوگ (PDF, X KB)
  • ویتنامی (PDF, 225 KB)

  • اعضای MA-PD و PDP، از چک لیست دوره ثبت نام سالانه استفاده کنید تا تصمیم بگیرید آیا برنامه شما نیازهای شما را برای سال آینده برآورده می‌کند.

    چک لیست دوره ثبت نام سالانه
    Close information banner

YY0118_23_408A1_M Accepted 10252023

H2819_23_408A1_M Accepted 10252023

آخرین به روزرسانی صفحه: 10/31/2023

*نسخه رایگان بدون اجبار به ثبت نام.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. تمام حقوق محفوظ است.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California دارنده جواز مستقل از Blue Shield Association است.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

برای برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage: Blue Shield of California یک برنامه HMO, HMO D-SNP, PPO و PDP است که با Medicare و برنامه Medicaid ایالت کالیفرنیا قرارداد دارد. ثبت نام در Blue Shield of California بستگی به تجدید قرارداد دارد.

 
 
این شرکت از قوانین ایالتی قابل اجرا و قوانین حقوق مدنی فدرال پیروی می کند و بر اساس نژاد، رنگ، منشاء ملی، هویت گروه قومی، وضعیت پزشکی، اطلاعات ژنتیکی، اصل و نسب، مذهب، جنسیت، وضعیت تاهل، هویت جنسی، گرایش جنسی، سن، ناتوانی ذهنی یا ناتوانی جسمی افراد را مستثنی نمی کند، یا رفتار متفاوتی با آنها قائل نمی شود. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。