Chỉ định người đại diện

Người ghi danh chương trình Medicare Blue Shield of California có thể chỉ định bất kỳ cá nhân nào (chẳng hạn như người thân, bạn bè, người bảo vệ quyền lợi, luật sư hoặc bất kỳ bác sĩ nào) làm người đại diện cho họ và nộp đơn kháng cáo thay mặt họ.

Ngoài ra, tòa án có thể chấp thuận một người đại diện hành động theo Luật Tiểu bang để nộp đơn kháng cáo cho người ghi danh. Một người đại diện có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

  • Người giám hộ do tòa án chỉ định
  • Một cá nhân có giấy ủy quyền dài hạn
  • Một người được ủy nhiệm chăm sóc sức khỏe
  • Người được chỉ định theo quy chế chấp thuận chăm sóc sức khỏe
  • Một người thực hiện di sản.

Để thực hiện chỉ định này, cả người ghi danh chỉ định và người đại diện chấp nhận chỉ định đều phải ký tên, ghi ngày và điền vào mẫu đơn chỉ định người đại diện.

Người đại diện không bắt buộc phải xuất trình mẫu đơn chỉ định người đại diện trong trường hợp người ghi danh mất năng lực hoặc không đủ năng lực pháp lý. Thay vào đó, họ phải xuất trình các giấy tờ pháp lý phù hợp khác chứng minh tư cách là người đại diện được chấp thuận của người ghi danh.

Mẫu đơn chỉ định người đại diện có chữ ký hoặc văn bản thông báo tương đương phải bao gồm những nội dung sau:

  • Tên hội viên hoặc tên người ghi danh chương trình Medicare
  • Địa chỉ của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
  • Số điện thoại của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
  • Số Đơn Yêu cầu Bồi hoàn Y tế (HICN) của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
  • Số nhận dạng Medicare (ID) hoặc số ID chương trình của hội viên hoặc người ghi danh chương trình Medicare
  • Tên người được chỉ định
  • Địa chỉ của người được chỉ định
  • Số điện thoại của người được chỉ định
  • Tình trạng nghề nghiệp hoặc mối quan hệ của được chỉ định với hội viên

Mẫu đơn cũng phải có tuyên bố rằng người ghi danh đang ủy quyền cho người đại diện hành động thay mặt họ đối với (các) yêu cầu bồi hoàn đang có vấn đề. Mẫu đơn cũng phải bao gồm một tuyên bố cho phép tiết lộ thông tin nhận dạng cá nhân cho người đại diện. Thông báo phải được ký và ghi ngày bởi cả người ghi danh chỉ định và người được chỉ định làm người đại diện. Vui lòng đính kèm một tuyên bố cho biết người đại diện chấp nhận chỉ định này. Tư cách của người đại diện được ủy quyền hỗ trợ phải được đưa vào mỗi đơn kháng cáo.

Việc Chỉ định Người đại diện có hiệu lực trong một năm, trừ khi bị thu hồi, kể từ ngày việc mẫu chỉ định được cả hội viên và người đại diện ký. Ngoài ra, việc tư cách đại diện có hiệu lực trong thời gian kháng cáo.

Một bản photo của mẫu chỉ định người đại diện có chữ ký phải được nộp cùng với các kháng cáo trong tương lai thay mặt cho người ghi danh để tiếp tục làm người đại diện. Bản photo của mẫu này chỉ có giá trị trong một năm kể từ ngày người ghi danh ký tên vào.

Bất kỳ kháng cáo nào nhận được cùng với mẫu chỉ định người đại diện được photo lại quá một năm đều không hợp lệ. Người ghi danh phải lập một mẫu đơn chỉ định mới.  

 

Mẫu đơn chỉ định người đại diện

Tải xuống và in mẫu đơn bằng ngôn ngữ ưa dùng của quý vị:

Mẫu đơn chỉ định người đại diện

Quý vị cũng có thể lấy bản Mẫu đơn chỉ định người đại diện của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid và các mẫu liên quan khác từ trang web Medicare.gov.

Blue Shield cũng cung cấp lựa chọn sử dụng biểu mẫu đơn chấp thuận của mình để cho phép bên thứ ba truy cập vào thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị. Quý vị cũng có thể tìm thấy mẫu đơn này bằng các ngôn ngữ khác. 

  • Tiếng Anh (PDF, 97 KB)
  • Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 104 KB)
  • Tiếng Ả Rập (PDF, X KB)
  • Tiếng Armenia (PDF, X KB)
  • Tiếng Campuchia (PDF, X KB)
  • Tiếng Trung (Giản thể) (PDF, X KB)
  • Tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 164 KB)
  • Tiếng Ba Tư (PDF, X KB)
  • Tiếng Hàn (PDF, X KB)
  • Tiếng Nga (PDF, X KB)
  • Tiếng Tagalog (PDF, X KB)
  • Tiếng Việt (PDF, 225 KB)

Y0118_23_408B2_M Đã được chấp nhận 12042023

H2819_23_408B2_M Đã được chấp nhận 12042023

Trang được cập nhật lần cuối: Ngày 1 tháng 1 năm 2024

*Bản miễn phí mà không cần phải ghi danh.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. Bảo lưu mọi quyền.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California là một hội viên độc lập của Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Đối với các Chương trình Medicare Advantage của Blue Shield: Blue Shield of California là một chương trình HMO, HMO D-SNP, PPO và PDP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương trình Medicaid của tiểu bang California. Ghi danh vào Blue Shield of California phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng.

 
 
Công ty tuân thủ luật pháp tiểu bang và luật dân quyền liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử, loại trừ hoặc đối xử khác biệt với mọi người dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, nhận dạng nhóm dân tộc, bệnh, thông tin di truyền, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhân dạng giới tính, xu hướng giới tính, độ tuổi, tình trạng khuyết tật tâm thần hoặc khuyết tật thể chất. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。