Blue Shield of California Medicare計劃參保者可以指定任何個人（像是親戚、朋友、倡導員、律師或任何醫師）作為其代表，且此人可代表参保者提出上訴。

此外，法院可以授權代表根據州的法律為參保者提出上訴。代表可以包括但不限於：

  • 法庭指定的監護人
  • 擁有持久授權書的個人
  • 醫療保健代理人
  • 根據醫療保健同意法指定的人士
  • 遺囑執行人

要作出此項指定，作出委任的參保者和接受委任的代表都必須填寫代表表格並且簽名及註明日期。

如果參保者無行為能力或法律上無行為能力，則代表無需出示代表表格。然而，他們必須出示其他適當的法律文件來證明他們作為參保者授權代表的身份。

簽名的代表委任書表格或同等書面通知必須包括以下內容：

  • Medicare計劃會員或參保者的姓名
  • Medicare計劃會員或參保者的地址
  • Medicare計劃會員或參保者的電話號碼
  • Medicare計劃會員或參保者的醫療保險索賠號碼(HICN)
  • Medicare計劃會員或參保者的Medicare識別碼(ID)或計劃會員號碼
  • 受委任人姓名
  • 受委任人地址
  • 受委任人電話號碼
  • 受任人的職業狀態或與會員的關係。

此份表格還應包含一份聲明，以表示參保者授權此代表，可代表參保者處理有爭議的索賠。表格還必須包括一份授權向此代表披露個人身份資訊的聲明。此份通知必須由作出委任的參保者和受委任為代表的人士簽名並註明日期。請附上此位代表接受委任的聲明。每次上訴都必須包含佐證授權代表身份的文件。

除非撤銷，否則代表委任書的有效期為一年，自會員和代表雙方簽署委任書之日起計算。此外，代表權在上訴期間有效。

今後如要繼續代表參保者提出上訴，必須提交已簽名的代表委任書表格影印本。影印本表格僅在參保者簽名之日起一年內有效。

任何使用一年以上的影印本代表表格來提出的上訴均無效。參保者必須簽署新表格。

 

代表委任書表格

請下載並列印您首選語言的表格：

您還可以從Medicare.gov網站獲取Medicare及Medicaid服務中心的代表委任書表格和其他相關表格。

健康資訊披露授權書表格

Blue Shield還提供使用其授權表格來授權第三方存取您受保護的健康資訊(PHI)的選項。您也可以找到此表格的其他語言版本。

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

Page last updated:1/1/2025

*免費提供數位版本，無參保義務。

† Blue Shield Medicare顧問於4月1日至9月30日期間提供服務：週一至週五服務時間為上午8時至下午8時，10月1日至3月31日：服務時間為每週七天，上午8時至晚上8時。

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025年版權所有。保留所有權利。

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

如為Blue Shield Medicare Advantage計劃：Blue Shield of California是與Medicare簽約的HMO、HMO D-SNP、PPO和PDP計劃，並且與California State Medicaid Program簽有合約。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。