代表委任書

Blue Shield of California Medicare計劃參保者可以指定任何個人（例如親戚、朋友、倡導員、律師或任何醫師）作為他們的代表，此人可代表参保者提出上訴。

此外，法院可以授權代表根據州的法律為參保者提出上訴。代表可以包括但不限於：

  • 法庭指定的監護人
  • 擁有持久授權書的個人
  • 醫療保健代理人
  • 根據醫療保健同意法指定的人士
  • 遺囑執行人。

要作出此項指定，作出委任的參保者和接受委任的代表都必須填寫代表表格並且簽名及註明日期。

如果參保者無行為能力或法律上無行為能力，則代表無需出示代表表格。而是，他們必須出示其他適當的法律文件以佐證其作為參保者授權代表的身份。

簽名的代表委任書表格或同等書面通知必須包括以下內容：

  • Medicare計劃會員或參保者的姓名
  • Medicare計劃會員或參保者的地址
  • Medicare計劃會員或參保者的電話號碼
  • Medicare計劃會員或參保者的醫療保險索賠號碼(HICN)
  • Medicare計劃會員或參保者的Medicare識別碼(ID)或計劃會員號碼
  • 受委任人姓名
  • 受委任人地址
  • 受委任人電話號碼
  • 受委任人的專業身份或與會員的關係

此份表格還應包含一份聲明，以表示參保者授權此代表，可代表參保者處理有爭議的索賠。表格還必須包括一份授權向此代表披露個人身份資訊的聲明。此份通知必須由作出委任的參保者和受委任為代表的人士簽名並註明日期。請附上此位代表接受委任的聲明。每次上訴都必須包含佐證授權代表身份的文件。

除非撤銷，否則代表委任書的有效期為一年，自會員和代表雙方簽署委任書之日起計算。此外，代表權在上訴期間有效。

如要繼續此項代表，在代表參保者今後提出上訴時都必須提交已簽名的代表表格的影印本。影印本表格僅在參保者簽名之日起一年內有效。

任何使用一年以上的影印本代表表格來提出的上訴均無效。參保者必須簽署新表格。  

 

代表委任書表格

請下載並列印您首選語言的表格：

代表委任書表格

您還可以從Medicare.gov網站獲取Medicare及Medicaid服務中心的代表委任書表格和其他相關表格。

Blue Shield還提供使用其授權表格來授權第三方存取您受保護的健康資訊(PHI)的選項。您也可以找到此表格的其他語言版本。 

  • 英文(PDF, 97 KB) 
  • 西班牙文(PDF, 104 KB)
  • 阿拉伯文(PDF, X KB)
  • 亞美尼亞文(PDF, X KB)
  • 柬埔寨文(PDF, X KB)
  • 簡體中文(PDF, X KB)
  • 繁體中文(PDF, 164 KB) 
  • 波斯文(PDF, X KB)
  • 韓文(PDF, X KB)
  • 俄文(PDF, X KB)
  • 他加祿文(PDF, X KB)
  • 越南文(PDF, 225 KB)

Y0118_23_408B2_M Accepted 12042023

H2819_23_408B2_M Accepted 12042023

頁面最後更新日期：2024年1月1日

*免費副本，無需參保。

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如為Blue Shield Medicare Advantage計劃：Blue Shield of California是與Medicare簽約的 HMO、HMO D-SNP、PPO和PDP計劃，並且與California State Medicaid Program簽有合約。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。

 
 
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