代表委任

Blue Shield of California Medicare计划参保人可以委任任何人员(例如亲戚、朋友、代言人、律师或任何医生)担任其代表并代表其提出上诉。

此外,法院可以授权代表根据州法律行事,代表参保人提出上诉。代表包括但不限于:

  • 法庭指定的监护人
  • 拥有持久授权委托书的个人
  • 医疗护理委托书
  • 根据医疗保健同意法指定的人员
  • 遗产执行人。

要指定代表,进行委任的参保人和接受委任的代表都必须填写代理表并在其上签名并注明日期。

如果参保人无行为能力或法律上无行为能力,则代表无需出示代理表,但必须出示其他相应的法律文件来证明其作为参保人授权代表的身份。

签署的代表委任表或同等书面通知必须包括以下内容:

  • Medicare计划会员或参保人的姓名
  • Medicare计划会员或参保人的地址
  • Medicare计划会员或参保人的电话号码
  • Medicare计划会员或参保人的健康保险理赔编号(HICN)
  • Medicare计划会员或参保人的Medicare识别码(ID)或计划ID编号
  • 被委任者的姓名
  • 被委任者的地址
  • 被委任者的电话号码
  • 被委任者的职业身份或与会员的关系

该表还应包含一份声明,说明参保人授权代表代表其处理待解决的理赔。此外还须包括一份授权向代表披露个人身份信息的声明。该声明必须由进行委任的参保人和接受委任的代表双方签署并注明日期。请附上表示代表接受委任的声明。每次上诉都必须附带证明授权代表身份的文件。

除非撤销,代表委任的有效期为一年,自会员和代表双方签署委任表之日起计算。此外,代理权在上诉期间有效。

必须在日后代表参保人提出上诉时提交已签署代理表的影印件,方可继续行使代理权。影印代理表仅在参保人签名之日起一年内有效。

所收到的任何影印代理表超过一年有效期的上诉均无效。参保人必须签署新的代理表。  

 

代表委任表

下载并打印您首选语言版本的代理表:

代表委任表

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您还可以从Medicare.gov网站获取Medicare和Medicaid服务中心的代表委任表以及其他相关表格。

Blue Shield还提供利用其授权表来授权第三方访问您的受保护健康信息(PHI)的选项。您也可以找到该表格的其他语言版本。 

  • 英语(PDF,97 KB)
  • 西班牙语(PDF,104 KB)
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  • 亚美尼亚语(PDF,X KB)
  • 柬埔寨语(PDF,X KB)
  • 简体中文(PDF,X KB)
  • 繁体中文(PDF,164 KB)
  • 波斯语(PDF,X KB)
  • 韩语(PDF,X KB)
  • 俄语(PDF,X KB)
  • 他加禄语(PDF,X KB)
  • 越南语(PDF,225 KB)

Y0118_23_408B2_M Accepted 12042023

H2819_23_408B2_M Accepted 12042023

页面最后更新日期:2024年1月1日

*免费副本,无参保义务。

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对于Blue Shield Medicare Advantage计划:Blue Shield of California是一项HMO、HMO D-SNP、PPO、PDP计划,与联邦医疗保健计划(Medicare)和加州政府医疗补助(Medicaid)计划签约。Blue Shield of California的注册取决于合同续签。

 
 
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