委任代表

Blue Shield of California Medicare计划参保人可以委任任何人员（例如亲戚、朋友、倡导者、律师或任何医生）担任其代表并代表其提出上诉。

此外，法院可以授权代表根据州法律行事，代表参保人提出上诉。代表包括但不限于：

• 法庭指定的监护人
• 拥有持久授权委托书的个人
• 医疗保健代理人
• 根据医疗保健同意法指定的人员
• 遗产执行人

要指定代表，进行委任的参保人和接受委任的代表都必须填写代表表格并在表上签名并注明日期。

如果参保人无行为能力或在法律上无行为能力，则代表无需出示代表表格，但必须出示其他适当的法律文件来证明其作为参保人授权代表的身份。

签过名的委任代表表格或同等书面通知必须包括以下内容：

• Medicare计划会员或参保人的姓名
• Medicare计划会员或参保人的地址
• Medicare计划会员或参保人的电话号码
• Medicare计划会员或参保人的健康保险理赔编号（HICN）
• Medicare计划会员或参保人的Medicare识别号码（ID）或计划编号
• 被委任者的姓名
• 被委任者的地址
• 被委任者的电话号码
• 被委任者的职业身份或与会员的关系

该表格还应包含一份声明，说明参保人授权代表代其处理相关理赔。此外还必须包括一份授权向代表披露个人身份信息的声明。该声明必须由进行委任的参保人和接受委任的代表双方签名并注明日期。请附上代表接受委任的声明。每次上诉都必须附带证明授权代表身份的文件。

除非撤销，否则委任代表的有效期为一年，自会员和代表双方签署委任代表表格之日起计算。此外，代理权在上诉期间有效。

必须在日后代表参保人提出上诉时提交签过名之代表表格的复印件，方可继续行使代理权。复印版表格仅在参保人签名之日起一年内有效。

对于任何上诉，如果我们收到的任何复印版代表表格超过一年有效期，则此上诉无效。参保人必须签署新的表格。

委任代表表格

下载并打印您首选语言版本的表格：

• 英语（PDF，95KB）
• 西班牙语（PDF，76KB）
• 阿拉伯语（PDF，175KB）
• 亚美尼亚语（PDF，129KB）
• 柬埔寨语（PDF，155KB）
• 简体中文（PDF，216KB）
• 繁体中文（PDF，221KB）
• 波斯语（PDF，180KB）
• 韩语（PDF，196KB）
• 俄语（PDF，156KB）
• 他加禄语（PDF，114KB）
• 越南语（PDF，139KB）

您也可以从Medicare.gov网站获取Medicare和Medicaid服务中心的委任代表表格以及其他相关表格。

健康信息披露授权表格

Blue Shield也提供利用其授权表来授权第三方访问您受保护健康信息（PHI）的选项。您也可以找到该表格的其他语言版本。

• 英语（PDF，160KB）
• 西班牙语（PDF，129KB）
• 阿拉伯语（PDF，191KB）
• 亚美尼亚语（PDF，172KB）
• 柬埔寨语（PDF，184KB）
• 简体中文（PDF，291KB）
• 繁体中文（PDF，187KB）
• 波斯语（PDF，191KB）
• 韩语（PDF，183KB）
• 俄语（PDF，225KB）
• 他加禄语（PDF，129KB）
• 越南语（PDF，256KB）