委任代表

Blue Shield of California Medicare计划参保人可以委任任何人员（例如亲戚、朋友、代言人、律师或任何医生）担任其代理人并代表其提出上诉。

此外，法院可以授权代理人根据州法律行事，代表参保人提出上诉。代理人包括但不限于：

• 法庭指定的监护人
• 拥有持久授权委托书的个人
• 医疗保健代理人
• 根据医疗保健同意法指定的人员
• 遗产执行人

要指定代理人，进行委任的参保人和接受委任的代理人都必须填写代理表并在其上签名并注明日期。

如果参保人无行为能力或法律上无行为能力，则代理人无需出示代理表，但必须出示其他相应的法律文件来证明其作为参保人授权代理人的身份。

签署的代理人委任表或同等书面通知必须包括以下内容：

• Medicare计划会员或参保人的姓名
• Medicare计划会员或参保人的地址
• Medicare计划会员或参保人的电话号码
• Medicare计划会员或参保人的健康保险理赔编号（HICN）
• Medicare计划会员或参保人的Medicare识别码（ID）或计划ID编号
• 被委任者的姓名
• 被委任者的地址
• 被委任者的电话号码
• 被委任者的职业身份或与会员的关系

该表还应包含一份声明，说明参保人授权代理人代表其处理相关索赔。此外还须包括一份授权向代理人披露个人身份信息的声明。该声明必须由进行委任的参保人和接受委任的代理人双方签署并注明日期。请附上表示代理人接受委任的声明。每次上诉都必须附带证明授权代理人身份的文件。

除非撤销，代理人委任的有效期为一年，自会员和代理人双方签署委任表之日起计算。此外，代理权在上诉期间有效。

必须在日后代表参保人提出上诉时提交已签署代理表的影印件，方可继续行使代理权。影印代理表仅在参保人签名之日起一年内有效。

对于任何上诉，如果我们所收到的任何影印代理表超过一年有效期，则此上诉无效。参保人必须签署新的代理表。  

代表委任表

下载并打印您首选语言版本的代理表：

• 英语（PDF，1 MB）
• 西班牙语（PDF，106 KB）
• 阿拉伯语（PDF，165 KB）
• 亚美尼亚语（PDF，206 KB）
• 柬埔寨语（PDF，237 KB）
• 中文简体（PDF，240 KB）
• 中文繁体（PDF，298 KB）
• 波斯语（PDF，222 KB）
• 韩语（PDF，321 KB）
• 俄语（PDF，149 KB）
• 他加禄语（PDF，195 KB）
• 越南语（PDF，296 KB）

您还可以从Medicare.gov网站获取Medicare和Medicaid服务中心的代表委任表以及其他相关表格。
 

健康信息披露授权表

Blue Shield还提供利用其授权表来授权第三方访问您的受保护健康信息（PHI）的选项。您也可以找到该表格的其他语言版本。 

• 英语（PDF，86 KB）
• 西班牙语（PDF，106 KB）
• 阿拉伯语（PDF，185 KB）
• 亚美尼亚语（PDF，129 KB）
• 柬埔寨语（PDF，117 KB）
• 中文简体（PDF，247 KB）
• 中文繁体（PDF，405 KB）
• 波斯语（PDF，144 KB）
• 韩语（PDF，196 KB）
• 俄语（PDF，172 KB）
• 他加禄语（PDF，94 KB）
• 越南语（PDF，182 KB）