Pagtatalaga ng Kinatawan

Maaaring magtalaga ang isang enrollee ng plano ng Blue Shield Medicare ng sinumang indibidwal (tulad ng isang kamag-anak, kaibigan, tagapagtaguyod, abogado, o sinumang doktor) na kikilos bilang kanilang kinatawan at maghain ng apela sa ngalan nila.

Gayundin, maaaring magpahintulot ang korte ng isang kinatawan na kikilos ayon sa Batas ng Estado upang maghain ng apela para sa isang enrollee. Kalakip sa isang kintawan ang, ngunit hindi limitado sa:

  • Isang tagapangalaga na hinirang ng korte
  • Isang indibidwal na may durable power of attorney
  • Isang proxy ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang taong itinalaga sa ilalim ng isang consent statute ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang tagapagpatupad ng estate.

Upang maisagawa ang pagtatalaga na ito, ang parehong enrollee na gumagawa ng pagtatalaga o appointment at ang kinatawan na tatanggap ng pagtatalaga ay kailangang pumirma, maglagay ng petsa, at kumpletuhin ang form ng kinatawan.

Hindi kailangang magpakita ng form ng kinatawan ang isang kakatawan kung sakaling ang katayuan ng enrollee ay may kapansanan o walang kakayahang ingatan ang sarili ayon sa batas. Sa halip, kailangan nilang magpakita ng ibang naaangkop na mga legal na papeles na sumusuporta sa kaniyang katayuan bilang awtorisadong kinatawan ng enrollee.

Ang isang nilagdaang Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan o katumbas na nakasulat na abiso ay kailangang may kalakip na mga sumusunod:

  • Pangalan ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Address ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Numero ng telepono ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Health Insurance Claim Number (HICN) ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Medicare Identifier (ID) o plan ID number ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Pangalan ng hinirang
  • Address ng hinirang
  • Numero ng telepono ng hinirang
  • Propesyonal na katayuan o relasyon ng hinirang sa miyembro

Dapat maglaman din ang form ng isang pahayag na pinapahintulutan ng enrollee ang kinatawan na kikilos sa ngalan niya para sa (mga) claim na pinag-uusapan. Kailangang may kasama rin itong isang pahayag na nagpapahintulot ng paghahayag ng impormasyong nagbibigay ng personal na pagkakakilanlan sa kinatawan. Dapat lagdaan at lagyan ng petsa ang abiso ng enrollee na gumagawa ng appointment at ng hinirang bilang kinatawan. Pakilakip ng isang paghahayag na tinatanggap ng kinatawan ang appointment. Kailangang ilakip ang sumusuportang katayuan ng awtorisadong kinatawan sa bawat apela.

May bisa ang Pagtatalaga ng Kinatawan sa loob ng isang taon, maliban kung pinapawalang-bisa, mula sa petsa kung kailan nilagdaan ng miyembro at kinatawan ang appointment. Gayundin, may bisa ang pagkakaroon ng kinatawan sa buong panahon ng apela.

Kailangang magsumite ng isang photocopy ng nilagdaang form ng kinatawan kasama ng mga apela sa hinaharap sa ngalan ng enrollee upang magpapatuloy ang pagkakaroon ng kinatawan. Ang photocopy ng form ay magagamit lang sa loob ng isang taon pagkatapos ng petsa ng lagda ng enrollee.

Anumang apelang natanggap na may kasamang photocopy ng form ng kinatawan na higit sa isang taon ay walang bisa. Kailangang magsumite ang enrollee ng bagong form.  

 

Form ng pagtatalaga ng kinatawan

Mag-download at mag-print ng form sa inyong gustong wika:

Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan

Maaari rin kayong makakuha ng isang kopya ng Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan ng Centers for Medicare at Medicaid Service at iba pang kaugnay na form mula sa Medicare.gov website.

Nagbibigay din ang Blue Shield ng opsyon na gamitin ang kanilang form sa pagpapahintulot upang pahintulutan ang pag-access ng third-party sa inyong protektadong impormasyong pangkalusugan o protected health information (PHI). Makikita mo rin ang form na ito sa ibang wika. 

  • Ingles (PDF, 97 KB)
  • Español (PDF, 104 KB)
  • Arabic (PDF, X KB)
  • Armenian (PDF, X KB)
  • Cambodian (PDF, X KB)
  • Chinese (Simplified) (PDF, X KB)
  • Chinese (Traditional) (PDF, 164 KB)
  • Farsi (PDF, X KB)
  • Korean (PDF, X KB)
  • Russian (PDF, X KB)
  • Tagalog (PDF, X KB)
  • Vietnamese (PDF, 225 KB)

Y0118_23_408B2_M Tinanggap 12042023

H2819_23_408B2_M Tinanggap 12042023

Huling na-update ang pahina: 1/1/2024

*Libreng kopya nang walang obligasyong mag-enroll.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. Nakareserba ang lahat ng karapatan.

Ang California Physician’s Service DBA Blue Shield of California ay isang nagsasariling miyembro ng Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para sa Blue Shield Medicare Advantage Plans: Ang Blue Shield of California ay isang HMO, HMO D-SNP, PPO at PDP na plano na may kontrata sa Medicare at kontrata sa California State Medicaid Program. Nakadepende ang pagpapa-enroll sa Blue Shield of California sa pag-renew ng kontrata.

 
 
Sumusunod ang kumpanya sa mga naaangkop na batas ng estado at pederal na batas sa karapatang sibil at hindi ito nandidiskrimina, nagbubukod ng mga tao, o pinapakitunguhan sila nang naiiba, batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, kinabibilangang etnikong pangkat, medikal na kondisyon, genetic na impormasyon, lipi, relihiyon, kasarian, katayuan sa pag-aasawa, kinikilalang kasarian, sekswal na oryentasyon, edad, kapansanan sa pag-iisip, o pisikal na kapansanan. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。