Bumalik sa blueshieldca.com
Makipag-ugnayan sa amin
Lakihan ang mga letra Liitan ang mga letra
Mag-enroll na ngayon

Maaaring magtalaga ang enrollee ng Blue Shield of California Medicare plan ng sinumang indibiduwal (tulad ng kamag-anak, kaibigan, tagapagtaguyod, abogado, o sinumang doktor) na kikilos bilang kaniyang kinatawan at maghain ng apela sa ngalan niya.

Gayundin, maaaring magpahintulot ang korte ng isang kinatawan na kikilos ayon sa Batas ng Estado para maghain ng apela para sa isang enrollee. Kabilang sa maaaring maging isang kintawan ang, ngunit hindi limitado sa:

  • Isang tagapangalaga na hinirang ng korte
  • Isang indibiduwal na may durable power of attorney
  • Isang proxy ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang taong itinalaga sa ilalim ng isang batas ng pagpapahintulot o consent statute ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang tagapagpatupad sa estado

Para maisagawa ang pagtatalagang ito, ang enrollee na gumagawa ng pagtatalaga o appointment at ang kinatawan na tatanggap ng pagtatalaga ay kailangang parehong pumirma, maglagay ng petsa, at kumpletuhin ang form ng kinatawan.

Hindi hinihilingang gumawa ng form ng kinatawan ang isang kakatawan kung sakaling ang katayuan ng enrollee ay walang kapasidad (incapacitated) o walang kakayahang gumawa ng desisyon para sa sarili ayon sa batas (legally incompetent). Sa halip, kailangan nilang gumawa ng ibang angkop na mga legal na papeles na susuporta sa kanyang katayuan bilang awtorisadong kinatawan ng enrollee.

Ang isang pinirmahang Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan o katumbas na nakasulat na abiso ay kailangang may kasamang mga sumusunod:

  • Pangalan ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Address ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Numero ng telepono ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Health Insurance Claim Number (HICN) ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Medicare Identifier (ID) o plan ID number ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Pangalan ng itinalaga
  • Address ng itinalaga
  • Numero ng telepono ng itinalaga
  • Propesyonal na katayuan o relasyon sa miyembro ng itinalaga

Dapat maglaman din ang form ng pahayag na pinapahintulutan ng enrollee ang kinatawan na kumilos sa ngalan niya para sa (mga) claim na pinag-uusapan. Dapat ay may kasama rin itong pahayag na nagpapahintulot ng paglalabas sa kinatawan ng impormasyon ng personal na pagkakakilanlan. Ang abiso ay dapat pirmahan at lagyan ng petsa ng parehong enrollee na gumagawa ng pagtatalaga at ng itinalaga bilang kinatawan. Pakilakip ang isang pahayag na tinatanggap ng kinatawan ang pagtatalaga. Dapat ilakip ang sumusuportang katayuan ng awtorisadong kinatawan sa bawat apela.

May bisa ang Pagtatalaga ng Kinatawan sa loob ng isang taon, maliban kung pinawalang-bisa, mula sa petsa kung kailan parehong pinirmahan ng miyembro at kinatawan ang pagtatalaga. Gayundin, may bisa ang pagiging kinatawan sa buong panahon ng apela.

Kailangang magsumite ng photocopy ng pinirmahang form ng kinatawan kasama ng mga apela sa hinaharap sa ngalan ng enrollee para magpatuloy ang pagiging kinatawan. Ang photocopy ng form ay magagamit lang sa loob ng isang taon pagkatapos ng petsa ng pirma ng enrollee.

Anumang apelang natanggap na may kasamang photocopy ng form ng kinatawan na higit na sa isang taon ay walang bisa. Kailangang magsumite ang enrollee ng bagong form.  

 

Form ng pagtatalaga ng kinatawan

Mag-download at mag-print ng form sa gusto mong wika:

Maaari ka ring kumuha ng kopya ng Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan ng Centers for Medicare at Medicaid Service at iba pang kaugnay na form sa website ng Medicare.gov.
 

Form ng pahintulot para sa paglalabas ng impormasyong pangkalusugan

Nagbibigay din ang Blue Shield ng opsiyon na gamitin ang kanilang form ng pagpapahintulot para pahintulutan ang ikatlong partido na ma-access ang iyong protektadong impormasyong pangkalusugan (protected health information, PHI). Makikita mo rin ang form na ito sa ibang wika. 

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

Huling na-update ang page: 1/1/2025