Назначение представителя

Участник плана Blue Shield of California Medicare может назначить любое лицо (например родственника, друга, защитника интересов, адвоката или любого врача) своим представителем для подачи апелляции от имени участника.

Кроме того, суд может уполномочить представителя действовать в соответствии с законом штата для подачи апелляции от имени участника программы. В число представителей могут входить, в частности:

• опекун, назначенный судом;
• физическое лицо, имеющее долгосрочную доверенность;
• доверенное лицо по вопросам здравоохранения;
• лицо, назначенное в соответствии с законом о согласии на медицинское обслуживание;
• исполнитель завещания.

Для назначения такого представителя как участник программы, назначающий представителя, так и представитель, принимающий назначение, должны подписать, поставить дату и заполнить форму назначения представителя.

В случае недееспособного или ограниченно дееспособного состояния участника программы представителю не требуется предъявлять форму назначения представителя. Вместо этого он должен представить другие соответствующие юридические документы, подтверждающие его статус уполномоченного представителя участника программы.

Подписанная форма назначения представителя или равнозначное письменное уведомление должны содержать следующую информацию:

• имя и фамилия участника или нового участника плана Medicare;
• адрес участника или нового участника плана Medicare;
• номер телефона участника или нового участника плана Medicare;
• номер заявки на медицинское страхование (Health Insurance Claim Number, HICN) участника или нового участника плана Medicare;
• идентификационный номер Medicare или идентификационный номер плана участника или нового участника плана Medicare;
• имя и фамилия уполномоченного представителя;
• адрес уполномоченного представителя;
• телефон уполномоченного представителя;
• профессиональный статус уполномоченного представителя или кем приходится участнику.

Форма должна также содержать заявление о том, что участник программы наделяет представителя полномочиями действовать от его имени по рассматриваемому(-ым) страховому(-ым) требованию(-ям). В ней также должно содержаться заявление, разрешающее раскрытие идентифицирующей личность информации представителю. Уведомление должно быть подписано и датировано как самим участником программы, назначающим представителя, так и назначаемым представителем. В уведомлении необходимо указать, что представитель согласен с назначением. К каждой апелляции должен быть приложен документ, подтверждающий статус уполномоченного представителя.

Срок действия формы назначения представителя составляет один год (если форма не будет отозвана ранее) с даты подписания формы как участником, так и представителем. Кроме того, полномочия представителя действуют в течение всего срока рассмотрения апелляции.

Ксерокопия подписанной формы назначения представителя должна подаваться с последующими апелляциями от имени участника программы для продолжения выполнения функций представителя. Ксерокопия формы действительна только в течение одного года с даты подписи участником.

Апелляция, поданная с ксерокопией формы назначения представителя более чем годичной давности, считается недействительной. Участник программы должен заполнить новую форму.  

Форма назначения представителя

Загрузите и распечатайте форму на предпочитаемом вами языке:

• Английский (PDF-файл, 1 МБ)
• Испанский (PDF-файл, 106 КБ)
• Арабский (PDF-файл, 165 КБ)
• Армянский (PDF-файл, 206 КБ)
• Камбоджийский (PDF-файл, 237 КБ)
• Китайский (упрощенный) (PDF-файл, 240 КБ)
• Китайский (традиционный) (PDF-файл, 298 КБ)
• Фарси (PDF-файл, 222 КБ)
• Корейский (PDF-файл, 321 КБ)
• Русский (PDF-файл, 149 КБ)
• Тагальский (PDF-файл, 195 КБ)
• Вьетнамский (PDF-файл, 296 КБ)

Вы также можете найти экземпляр формы назначения представителя и других соответствующих форм в Центре обслуживания программ Medicare и Medicaid на веб-сайте Medicare.gov.
 

Форма разрешения на разглашение медицинской информации

Blue Shield также предоставляет возможность использовать свою форму наделения полномочиями для разрешения доступа третьих лиц к вашей конфиденциальной медицинской информации (PHI). Данную форму можно получить и на других языках. 

• Английский (PDF-файл, 86 КБ)
• Испанский (PDF-файл, 106 КБ)
• Арабский (PDF-файл, 185 КБ)
• Армянский (PDF-файл, 129 КБ)
• Камбоджийский (PDF-файл, 117 КБ)
• Китайский (упрощенный) (PDF-файл, 247 КБ)
• Китайский (традиционный) (PDF-файл, 405 КБ)
• Фарси (PDF-файл, 144 КБ)
• Корейский (PDF-файл, 196 КБ)
• Русский (PDF-файл, 172 КБ)
• Тагальский (PDF-файл, 94 КБ)
• Вьетнамский (PDF-файл, 182 КБ)