Назначение представителя

Участник плана Blue Shield of California Medicare может назначить любое лицо (например, родственника, друга, защитника интересов, адвоката или любого врача) своим представителем для подачи апелляции от его или ее имени.

Кроме того, суд может уполномочить представителя действовать в соответствии с законом штата для подачи апелляции от имени участника программы. В число представителей могут входить, в частности:

  • опекун, назначенный судом;
  • физическое лицо, имеющее долгосрочную доверенность;
  • доверенное лицо по вопросам здравоохранения;
  • лицо, назначенное в соответствии с законом о согласии на медицинское обслуживание;
  • исполнитель завещания.

Для назначения такого представителя как участник программы, назначающий представителя, так и представитель, принимающий назначение, должны подписать, поставить дату и заполнить форму назначения представителя.

В случае недееспособного или ограниченно дееспособного состояния участника программы представителю не требуется предъявлять форму назначения представителя. Вместо этого он должен представить другие соответствующие юридические документы, подтверждающие его статус уполномоченного представителя участника программы.

Подписанная форма «Назначение представителя» или равнозначное письменное уведомление должны содержать следующую информацию:

  • имя и фамилия участника или нового участника плана Medicare;
  • адрес участника или нового участника плана Medicare;
  • номер телефона участника или нового участника плана Medicare;
  • номер заявки на медицинское страхование (Health Insurance Claim Number, HICN) участника или нового участника плана Medicare;
  • идентификационный номер Medicare или идентификационный номер плана участника или нового участника плана Medicare;
  • имя и фамилия уполномоченного представителя;
  • адрес уполномоченного представителя;
  • телефон уполномоченного представителя;
  • профессиональный статус уполномоченного представителя или кем приходится участнику.

Форма должна также содержать заявление о том, что участник программы наделяет представителя полномочиями действовать от его имени по рассматриваемому(-ым) страховому(-ым) требованию(-ям). В ней также должно содержаться заявление, разрешающее раскрытие идентифицирующей личность информации представителю. Уведомление должно быть подписано и датировано как самим участником программы, назначающим представителя, так и назначаемым представителем. В уведомлении необходимо указать, что представитель согласен с назначением. К каждой апелляции должен быть приложен документ, подтверждающий статус уполномоченного представителя.

Срок действия формы «Назначение представителя» составляет один год (если форма не будет отозвана ранее) с даты подписания формы как участником, так и представителем. Кроме того, полномочия представителя действуют в течение всего срока рассмотрения апелляции.

Ксерокопия подписанной формы «Назначение представителя» должна подаваться с последующими апелляциями от имени участника программы для продолжения выполнения функций представителя. Ксерокопия формы действительна только в течение одного года с даты подписи участником.

Апелляция, поданная с ксерокопией формы «Назначение представителя» более чем годичной давности, считается недействительной. Участник программы должен оформить новую форму.  

 

Форма «Назначение представителя»

Загрузите и распечатайте форму на предпочитаемом вами языке:

Форма «Назначение представителя»

Вы также можете найти экземпляр формы «Назначение представителя» и других соответствующих форм в Центре обслуживания программ Medicare и Medicaid на веб-сайте Medicare.gov.

Blue Shield также предоставляет возможность использовать свою форму полномочий для разрешения доступа третьих лиц к вашей конфиденциальной медицинской информации (PHI). Данную форму можно получить и на других языках. 

  • Английский (PDF-файл, 97 КБ)
  • Испанский (PDF-файл, 104 КБ)
  • Арабский (PDF-файл, X КБ)
  • Армянский (PDF-файл, X КБ)
  • Камбоджийский (PDF-файл, X КБ)
  • Китайский (упрощенный) (PDF-файл, X КБ)
  • Китайский (традиционный) (PDF-файл, 164 КБ)
  • Фарси (PDF-файл, X КБ)
  • Корейский (PDF-файл, X КБ)
  • Русский (PDF-файл, X КБ)
  • Тагальский (PDF-файл, X КБ)
  • Вьетнамский (PDF-файл, 225 КБ)

Y0118_23_408B2_M Принято 12042023

H2819_23_408B2_M Принято 12042023

Дата последнего обновления страницы: 1/1/2024

*Бесплатный экземпляр без обязательств по регистрации.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California, 1999–2023. Все права защищены.

California Physicians' Service, действующая как Blue Shield of California, является независимым обладателем лицензии Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Для планов Blue Shield Medicare Advantage Plan: Blue Shield of California — это план HMO, HMO D-SNP, PPO и PDP, который работает по договору с программой Medicare и программой Medicaid штата Калифорния. Регистрация в плане Blue Shield of California зависит от продления контракта.

 
 
Компания соблюдает действующее федеральное и местное законодательство о защите гражданских прав и не допускает дискриминации, не отказывает в предоставлении услуг и не меняет своего отношения к людям на основании их расы, цвета кожи, национальной или этнической принадлежности, состояния здоровья, генетической информации, происхождения, вероисповедания, пола, семейного положения, гендерной принадлежности, гендерной самоидентификации, сексуальной ориентации, возраста, психической или физической инвалидности. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。