Blue Shield of California-ի Medicare ծրագրին անդամագրված անձը կարող է ցանկացած անհատի (օրինակ՝ հարազատին, ընկերոջը, փաստաբանին, իրավաբանին կամ որևէ բժշկի) նշանակել՝ գործելու որպես իր ներկայացուցիչ և բողոքարկելու իր անունից:

Նաև, դատարանը կարող է լիազորել ներկայացուցչին՝ գործելու նահանգային օրենքի համաձայն՝ գրանցված անձի համար բողոք ներկայացնելու համար: Ներկայացուցիչը կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝

  • Դատարանի կողմից նշանակված խնամակալ
  • Անհատ, ով ունի երկարաժամկետ լիազորագիր
  • Առողջապահական խնամքի վստահված անձ
  • Առողջապահական համաձայնության օրենքով նշանակված անձ
  • Գույքի կառավարիչ

Այս նշանակումը կատարելու համար և՛ նշանակումը կատարող անձը, և՛ նշանակումն ընդունող ներկայացուցիչը պետք է ստորագրեն, թվագրեն և լրացնեն ներկայացուցչական ձևաթուղթը:

Ներկայացուցչից չի պահանջվում ներկայացնել ներկայացուցչական ձևաթուղթ՝ անդամագրված անձի անգործունակ կամ իրավաբանորեն անգործունակ կարգավիճակի դեպքում: Փոխարենը, նա պետք է ներկայացնի այլ համապատասխան իրավական փաստաթղթեր, որոնք աջակցում են նրա կարգավիճակին՝ որպես գրանցված անձի լիազորված ներկայացուցիչ:

Ներկայացուցչի նշանակման ստորագրված ձևաթուղթը կամ համարժեք գրավոր ծանուցումը պետք է ներառի հետևյալը՝

  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի անունը
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հասցեն
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հեռախոսահամարը
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Առողջապահական ապահովագրության հայցի համարը (HICN)
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Medicare նույնացուցիչը (ID) կամ ծրագրի նույնականացման համարը
  • Նշանակված անձի անունը
  • Նշանակված անձի հասցեն
  • Նշանակված անձի հեռախոսահամարը
  • Նշանակված անձի մասնագիտական կարգավիճակը կամ հարաբերությունն անդամի հետ

Ձևաթուղթը պետք է նաև պարունակի հայտարարություն այն մասին, որ անդամագրվածը լիազորում է ներկայացուցչին գործել իր անունից խնդրո առարկա պահանջ(ների) համար: Այն պետք է ներառի նաև հայտարարություն, որով լիազորվում է անհատապես նույնականացնող տեղեկատվության բացահայտումը ներկայացուցչին: Ծանուցումը պետք է ստորագրված և թվագրված լինի և՛ նշանակումը կատարող անդամագրվածի, և՛ որպես ներկայացուցիչ նշանակված անձի կողմից: Խնդրում ենք ներառել հայտարարություն այն մասին, որ ներկայացուցիչն ընդունում է նշանակումը: Աջակցող լիազոր ներկայացուցչի կարգավիճակը պետք է ներառվի յուրաքանչյուր բողոքարկման մեջ:

Ներկայացուցչի նշանակումն ուժի մեջ է մեկ տարի, եթե այն չեղյալ չի հայտարարվել այն օրվանից, երբ նշանակումը ստորագրվել է և՛ անդամի, և՛ ներկայացուցչի կողմից: Բացի այդ, ներկայացուցչությունը վավեր է բողոքարկման ողջ ընթացքում:

Ներկայացուցչի կողմից ստորագրված ձևաթղթի պատճենը պետք է ներկայացվի անդամագրվածի անունից հետագա բողոքարկումների ընթացքում՝ ներկայացուցչությունը շարունակելու համար: Լուսապատճենված ձևաթուղթը գործում է անդամագրվածի ստորագրության օրվանից սկսած միայն մեկ տարով:

Ցանկացած բողոքարկում, որն ստացվել է ներկայացուցչական ձևաթղթի լուսապատճենով, որի վաղեմության ժամկետը մեկ տարուց ավելի է, անվավեր է համարվում: Անդամագրվածը պետք է նոր ձևաթուղթ ձևակերպի:  

 

Ներկայացուցչի նշանակման ձևաթուղթ

Ներբեռնեք և տպեք ձևաթուղթ Ձեր նախընտրած լեզվով՝

Դուք կարող եք նաև ձեռք բերել Medicare-ի և Medicaid-ի ծառայության կենտրոնների ներկայացուցչի նշանակման ձևաթղթի պատճենը և հարակից այլ ձևաթղթեր Medicare.gov կայքից:
 

Առողջապահական տեղեկատվության ձևաթղթի հրապարակման թույլտվություն

Blue Shield-ը նաև հնարավորություն է ընձեռում օգտագործել իր թույլտվության ձևաթուղթը` լիազորելու երրորդ կողմի մուտքը Ձեր պաշտպանված առողջապահական տվյալներին (PHI): Այս ձևաթուղթը կարող եք գտնել նաև այլ լեզուներով: 

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

Page last updated: 1/1/2025