Blue Shield of California-ի Medicare ծրագրին անդամագրված անձը կարող է ցանկացած անհատի (օրինակ՝ հարազատին, ընկերոջը, փաստաբանին, իրավաբանին կամ որևէ բժշկի) նշանակել՝ գործելու որպես իր ներկայացուցիչ և բողոքարկելու իր անունից:

Նաև, դատարանը կարող է լիազորել ներկայացուցչին՝ գործելու նահանգային օրենքի համաձայն՝ գրանցված անձի համար բողոք ներկայացնելու համար: Ներկայացուցիչը կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝

  • Դատարանի կողմից նշանակված խնամակալ
  • Անհատ, ով ունի երկարաժամկետ լիազորագիր
  • Առողջապահական խնամքի վստահված անձ
  • Առողջապահական համաձայնության օրենքով նշանակված անձ
  • Գույքի կառավարիչ

Այս նշանակումը կատարելու համար և՛ նշանակումը կատարող անձը, և՛ նշանակումն ընդունող ներկայացուցիչը պետք է ստորագրեն, թվագրեն և լրացնեն ներկայացուցչական ձևաթուղթը:

Ներկայացուցչից չի պահանջվում ներկայացնել ներկայացուցչական ձևաթուղթ՝ անդամագրված անձի անգործունակ կամ իրավաբանորեն անգործունակ կարգավիճակի դեպքում: Փոխարենը, նա պետք է ներկայացնի այլ համապատասխան իրավական փաստաթղթեր, որոնք աջակցում են նրա կարգավիճակին՝ որպես գրանցված անձի լիազորված ներկայացուցիչ:

Ներկայացուցչի նշանակման ստորագրված ձևաթուղթը կամ համարժեք գրավոր ծանուցումը պետք է ներառի հետևյալը՝

  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի անունը
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հասցեն
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի հեռախոսահամարը
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Առողջապահական ապահովագրության հայցի համարը (HICN)
  • Medicare ծրագրի անդամի կամ անդամագրվածի Medicare նույնացուցիչը (ID) կամ ծրագրի նույնականացման համարը
  • Նշանակված անձի անունը
  • Նշանակված անձի հասցեն
  • Նշանակված անձի հեռախոսահամարը
  • Նշանակված անձի մասնագիտական կարգավիճակը կամ հարաբերությունն անդամի հետ

Ձևաթուղթը պետք է նաև պարունակի հայտարարություն այն մասին, որ անդամագրվածը լիազորում է ներկայացուցչին գործել իր անունից խնդրո առարկա պահանջ(ների) համար: Այն պետք է ներառի նաև հայտարարություն, որով լիազորվում է անհատապես նույնականացնող տեղեկատվության բացահայտումը ներկայացուցչին: Ծանուցումը պետք է ստորագրված և թվագրված լինի և՛ նշանակումը կատարող անդամագրվածի, և՛ որպես ներկայացուցիչ նշանակված անձի կողմից: Խնդրում ենք ներառել հայտարարություն այն մասին, որ ներկայացուցիչն ընդունում է նշանակումը: Աջակցող լիազոր ներկայացուցչի կարգավիճակը պետք է ներառվի յուրաքանչյուր բողոքարկման մեջ:

Ներկայացուցչի նշանակումն ուժի մեջ է մեկ տարի, եթե այն չեղյալ չի հայտարարվել այն օրվանից, երբ նշանակումը ստորագրվել է և՛ անդամի, և՛ ներկայացուցչի կողմից: Բացի այդ, ներկայացուցչությունը վավեր է բողոքարկման ողջ ընթացքում:

Ներկայացուցչի կողմից ստորագրված ձևաթղթի պատճենը պետք է ներկայացվի անդամագրվածի անունից հետագա բողոքարկումների ընթացքում՝ ներկայացուցչությունը շարունակելու համար: Լուսապատճենված ձևաթուղթը գործում է անդամագրվածի ստորագրության օրվանից սկսած միայն մեկ տարով:

Ցանկացած բողոքարկում, որն ստացվել է ներկայացուցչական ձևաթղթի լուսապատճենով, որի վաղեմության ժամկետը մեկ տարուց ավելի է, անվավեր է համարվում: Անդամագրվածը պետք է նոր ձևաթուղթ ձևակերպի:  

 

Ներկայացուցչի նշանակման ձևաթուղթ

Ներբեռնեք և տպեք ձևաթուղթ Ձեր նախընտրած լեզվով՝

Դուք կարող եք նաև ձեռք բերել Medicare-ի և Medicaid-ի ծառայության կենտրոնների ներկայացուցչի նշանակման ձևաթղթի պատճենը և հարակից այլ ձևաթղթեր Medicare.gov կայքից:
 

Առողջապահական տեղեկատվության ձևաթղթի հրապարակման թույլտվություն

Blue Shield-ը նաև հնարավորություն է ընձեռում օգտագործել իր թույլտվության ձևաթուղթը` լիազորելու երրորդ կողմի մուտքը Ձեր պաշտպանված առողջապահական տվյալներին (PHI): Այս ձևաթուղթը կարող եք գտնել նաև այլ լեզուներով: 

Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024 
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024

Page last updated: 1/1/2025

*Անվճար թվային պատճեն՝ առանց անդամագրվելու պարտավորության:

† Blue Shield Medicare-ի խորհրդատուները հասանելի են ապրիլի 1-ից մինչև սեպտեմբերի 30-ը՝ 08։00-ից 20։00, աշխատանքային օրերին, իսկ հոկտեմբերի 1-ից մինչև մարտի 31-ը՝ 08։00-ից 20։00, շաբաթը յոթ օր:

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025. Բոլոր իրավունքները վերապահված են:

California Physicians Service DBA Blue Shield of California-ն Blue Shield ասոցիացիայի անկախ անդամ է:

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Blue Shield Medicare Advantage-ի ծրագրերի համար. Blue Shield of Californian-ն HMO է, HMO D-SNP, PPO և PDP-ն ծրագիր է՝ Medicare-ի, ինչպես նաև Կալիֆորնիա նահանգի Medicaid ծրագրի հետ կնքված պայմանագրերով: Blue Shield of California-ում գրանցվելը կախված է պայմանագրի երկարաձգումից:

 
 
Ընկերությունը պահպանում է համապատասխան նահանգային օրենքները և քաղաքացիական իրավունքի մասին դաշնային օրենքները և խտրականություն չի դրսևորում, չի բացառում մարդկանց կամ տարբերվող վերաբերմունք ցուցաբերում նրանց նկատմամբ ռասայի, մաշկի գույնի, ազգային ծագման, էթնիկ խմբի պատկանելության, առողջական վիճակի, գենետիկական տվյալների, ծագման, կրոնի, սեռի, ամուսնական կարգավիճակի, սեռի, գենդերային ինքնության, սեռական կողմնորոշման, տարիքի, մտավոր կամ ֆիզիկական հաշմանդամության պատճառով: La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental.  本公司遵守適用的州法律和聯 邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年 齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。