تعيين ممثل

يجوز للمشترك في خطة Blue Shield of California Medicare تعيين أي فرد (كقريب أو صديق أو محامٍ أو وكيل قانوني أو أي طبيب معالج) ليكون ممثلاً له أو لها ويقدم طعنًا نيابةً عنه أو عنها.

كما يجوز للمحكمة أن تصرح لممثل بالتصرف وفقًا لقانون الولاية لتقديم طعن بالنيابة عن مشترك. وقد يشمل الممثل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

• الوصي المعين بحكم من المحكمة
• الفرد الذي لديه توكيل رسمي دائم
• وكيل الرعاية الصحية
• الشخص المعين بموجب قانون الموافقة على الرعاية الصحية
• منفذ التركة

لإجراء هذا التعيين، يجب على كل من المشترك الذي يجري التعيين والممثل الذي يقبل التعيين التوقيع على نموذج الممثل وتأريخه وملئه.

لا يُطلب من الممثل تقديم نموذج ممثل في حالة عدم الأهلية أو عدم الكفاءة القانونية للمشترك. وبدلاً من ذلك، يجب عليهم تقديم أوراق قانونية مناسبة أخرى تدعم وضعه أو وضعها كممثل معتمد للمشترك.

يجب أن يتضمن نموذج تعيين الممثل المُوقَّع أو الإشعار الكتابي المعادل ما يلي:

• اسم العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
• عنوان العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
• رقم هاتف العضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
• رقم مطالبة التأمين الصحي (HICN) للعضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
• مُعرّف (ID) برنامج Medicare أو رقم معرف الخطة للعضو أو المشترك في خطة برنامج Medicare
• اسم المُعيَّن
• عنوان المُعيَّن
• رقم هاتف المُعيَّن
• الحالة المهنية للمُعيَّن أو علاقته بالعضو

يجب أن يحتوي النموذج أيضًا على إقرارًا يفيد بأن المشترك يصرح للممثل بالتصرف نيابةً عنه أو عنها فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية. ويجب أن يتضمن أيضًا إقرارًا يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الشخصية للممثل. يجب أن يتم توقيع الإشعار وتأريخه من قِبل كل من المشترك الذي يجري التعيين والمُعيّن كممثل. يرجى إدراج إقرار بقبول الممثل للتعيين. يجب إدراج حالة الممثل المعتمد الداعم في كل طعن.

يسري تعيين الممثل لمدة سنة واحدة، ما لم يتم إلغاؤه، بدايةً من تاريخ توقيع التعيين من قِبل كل من العضو والممثل. كما يكون التمثيل ساريًا طوال مدة الطعن.

يجب تقديم نسخة من نموذج الممثل المُوقّع مع الطعون المستقبلية نيابةً عن المشترك من أجل مواصلة التمثيل. النموذج المُصوّر صالح لمدة عام واحد فقط من تاريخ توقيع المشترك.

أي طعن يتم استلامه مع نموذج ممثل مُصوّر مضى عليه أكثر من عام واحد يعتبر باطلاً. يجب على المشترك تعبئة نموذج جديد وتوقيعه.  

نموذج تعيين ممثل

يرجى تنزيل وطباعة النموذج بلغتك المفضلة:

• الإنجليزية(PDF‏، 95 كيلوبايت)
• الإسبانية(PDF‏، 76 كيلوبايت)
• العربية(PDF؛ 175 كيلوبايت)
• الأرمينية(PDF؛ 129 كيلوبايت)
• الكمبودية(PDF؛ 155 كيلوبايت)
• الصينية (المُبسَّطة) (PDF‏؛ 216 كيلوبايت)
• الصينية (التقليدية) (PDF‏؛ 221 كيلوبايت)
• الفارسية(PDF؛ 180 كيلوبايت)
• الكورية(PDF؛ 196 كيلوبايت)
• الروسية(PDF؛ 156 كيلوبايت)
• التاغالوغية(PDF؛ 114 كيلوبايت)
• الفيتنامية (PDF‏؛ 139 كيلوبايت)

يمكنك أيضًا الحصول على نسخة من نموذج تعيين ممثل لمراكز خدمات Medicare و Medicaid والنماذج الأخرى ذات الصلة من الموقع الإلكتروني Medicare.gov.
 

نموذج التصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية

توفر Blue Shield أيضًا خيار استخدام نموذج التصريح الخاص بها للسماح بوصول طرف ثالث إلى معلوماتك الصحية المحمية (PHI). يمكنك العثور على هذا النموذج بلغات أخرى أيضًا. 

• الإنجليزية (PDF‏، 160 كيلوبايت)
• الإسبانية(PDF‏، 129 كيلوبايت)
• العربية(PDF؛ 191 كيلوبايت)
• الأرمينية(PDF؛ 172 كيلوبايت)
• الكمبودية(PDF؛ 184 كيلوبايت)
• الصينية (المبسطة) (PDF‏؛ 291 كيلوبايت)
• الصينية (التقليدية)  (PDF‏؛ 187 كيلوبايت)
• الفارسية(PDF؛ 191 كيلوبايت)
• الكورية(PDF؛ 183 كيلوبايت)
• الروسية(PDF؛ 225 كيلوبايت)
• التاغالوغية(PDF؛ 129 كيلوبايت)
• الفيتنامية (PDF‏؛ 256 كيلوبايت)