Designación de representante

Una persona inscrita al plan Medicare de Blue Shield of California puede designar a cualquier persona (como un familiar, un amigo, un defensor, un abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante y presente una apelación en su nombre.

Además, el tribunal puede autorizar a un representante a actuar de conformidad con la ley estatal para presentar una apelación en nombre de una persona inscrita. Un representante podría incluir, entre otros:

  • Un tutor designado por el tribunal
  • Una persona que tenga un poder legal duradero.
  • Un apoderado para decisiones de atención médica
  • Una persona designada de conformidad con un estatuto de consentimiento de atención médica.
  • El albacea de una sucesión.

Para concretar esta designación, tanto la persona inscrita que designa como el representante que acepta la designación deben firmar, fechar y completar un formulario de representante.

Un representante no está obligado a presentar un formulario de representación en el caso de que una persona inscrita esté incapacitada o sea legalmente incompetente. En este caso debe presentar otros documentos legales apropiados que respalden su condición de representante autorizado de la persona inscrita.

Un formulario de designación de representante firmado o una notificación escrita equivalente debe incluir lo siguiente:

  • Nombre del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan
  • Dirección del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan
  • Número de teléfono del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan
  • Número de reclamo de seguro médico (HICN) del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan
  • Número de identificador de Medicare (ID) o número de identificación del plan de Medicare del miembro o de la persona inscrita
  • Nombre de la persona designada
  • Dirección de la persona designada
  • Número de teléfono de la persona designada
  • Estatus profesional de la persona designada o su relación con el miembro

El formulario también debe contener una declaración de que la persona inscrita autoriza al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión. También debe incluir una declaración que autorice al representante a revelar información de identificación individual. La notificación deberá estar firmada y fechada por la persona inscrita que designa y por la persona designada como representante. Incluya una declaración en la cual se indique que el representante acepta la designación. Se debe incluir en carácter de qué actúa el representante autorizado en cada apelación.

Una designación de representante es válida por un año, a menos que sea revocada, a partir de la fecha de la firma de la designación por parte del miembro y el representante. Asimismo, la representación es válida mientras dure la apelación.

Se debe presentar una fotocopia del formulario de representante firmada en futuras apelaciones en nombre de la persona inscrita para poder continuar con la representación. El formulario fotocopiado solo es válido por un año después de la fecha de la firma de la persona inscrita.

Cualquier apelación recibida con un formulario de representación fotocopiado que tenga más de un año de antigüedad no es válida. La persona inscrita debe tramitar un nuevo formulario.  

 

Formulario de designación de representante

Descargue e imprima un formulario en su idioma de preferencia:

Formulario de designación de representante

También puede obtener una copia del formulario de designación de representante a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y otros formularios relacionados en la página web Medicare.gov.

Blue Shield también ofrece la opción de utilizar su formulario de autorización, que permite a terceros acceder a su información médica protegida (PHI). También puede encontrar este formulario en otros idiomas. 

  • Inglés (PDF, 97 KB)
  • Español (PDF, 104 KB)
  • Árabe (PDF, X KB)
  • Armenio (PDF, X KB)
  • Camboyano (PDF, X KB)
  • Chino (simplificado) (PDF, X KB)
  • Chino (tradicional) (PDF, 164 KB)
  • Farsi (PDF, X KB)
  • Coreano (PDF, X KB)
  • Ruso (PDF, X KB)
  • Tagalo (PDF, X KB)
  • Vietnamita (PDF, 225 KB)

Y0118_23_408B2_M Accepted 12042023

H2819_23_408B2_M Accepted 12042023

Page last updated: 1/1/2024

*Copia gratuita sin obligación de inscripción.

© California Physician’s Service que opera con el nombre de Blue Shield of California 1999-2023. Todos los derechos reservados.

California Physicians' Service que opera con el nombre de Blue Shield of California es un miembro independiente de Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan HMO, plan HMO de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, plan PPO y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles aplicables y no discrimina a las personas, no las excluye ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de piel, nacionalidad, identificación con un grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, discapacidad mental o discapacidad física. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。