Apelaciones y quejas

Como miembro de un Plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Blue Shield of California, se le garantiza el derecho a presentar una queja si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que usted tiene que hacer para presentar una queja y lo que tenemos que hacer cuando la recibamos. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la manejamos. No se le puede cancelar su membresía ni se le puede imponer ningún tipo de penalización por presentar una queja.

Le recomendamos que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados, los servicios cubiertos o la atención que recibe. Sus comentarios nos ayudan a mejorar los servicios que le prestamos. 

Descargue nuestro formulario de apelaciones y quejas:

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Para consultar el estatus de una queja que ya presentó y encontrar información sobre lo que significa cada estatus, inicie sesión en su cuenta para acceder a la página de estatus de su queja. 

Hay dos tipos de quejas que puede presentar. El tipo de queja que presente dependerá de su situación.
 

Apelaciones

El proceso para presentar una apelación ante un plan Medicare de Blue Shield of California

Una apelación es el tipo de queja que se presenta cuando se desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado. Puede tratarse de qué servicios y/o medicamentos cubrimos para usted o cuánto pagaremos por un servicio y/o medicamento.

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 65 días consecutivos a partir de la fecha incluida en el aviso de determinación de la organización (carta de denegación o de determinación de cobertura). Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haber incumplido la fecha límite.

Para solicitar una apelación estándar, usted, el médico que le recetó el servicio y/o medicamento o su representante designado deben enviar una solicitud de apelación por escrito indicando la naturaleza de la queja al Departamento de Apelaciones y Quejas de Medicare de Blue Shield of California.

Hay distintos tipos de decisiones que podemos tomar con respecto a su apelación.

Para planes con beneficios médicos:

• Para una decisión sobre el pago de servicios que ya recibió: después de recibir su apelación, tenemos 60 días consecutivos para reconsiderar nuestra decisión. Si fallamos a su favor, debemos emitir el pago dentro de los 60 días consecutivos a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación.
• Para una decisión estándar de autorización de atención médica: después de recibir su apelación, tenemos hasta 30 días consecutivos para tomar una decisión, pero la tomaremos antes si su estado de salud lo amerita.
• Para una decisión estándar sobre medicamentos de la Parte B: después de recibir su apelación, tenemos hasta siete días consecutivos para tomar una decisión, pero la tomaremos antes si su estado de salud lo amerita.

Para planes de medicamentos recetados: 

• para tomar una decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió: después de recibir su apelación, tenemos 14 días consecutivos para tomar una decisión. Si fallamos a su favor, tenemos 30 días a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación para emitir el pago.
• Para una decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D: después de recibir su apelación, tenemos hasta siete días consecutivos para tomar una decisión , pero la tomaremos antes si su estado de salud lo amerita.

Cómo solicitar una apelación rápida

Si usted o su médico creen que esperar la decisión de una apelación estándar podría poner en grave peligro su salud o su capacidad funcional, puede solicitar una apelación rápida (acelerada). 

Para solicitar una apelación rápida (acelerada), usted, su médico, otro profesional autorizado para recetar medicamentos o su representante autorizado deben llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos a los números o dirección que figuran a continuación. Si le otorgamos una apelación rápida (acelerada), le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Le daremos nuestra decisión antes si su estado de salud lo amerita.

Para tomar una decisión sobre su apelación

Podemos extender el plazo de su apelación hasta por 14 días consecutivos si usted solicita una extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora permite garantizar que tomaremos la mejor decisión para usted. Si no le informamos nuestra decisión dentro del plazo de apelación correspondiente, su solicitud se enviará automáticamente a una organización independiente que revisará su caso.

Si denegamos su apelación por servicios médicos, enviaremos automáticamente su caso a una entidad de revisión independiente para que evalúe nuestra decisión. Si aún se le niega la atención o el servicio médico que solicitó, puede apelar ante un juez del fuero administrativo (ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si esto ocurre, se le notificará cuáles son sus derechos de apelación.

Existe otro tipo especial de apelación que se aplica solo cuando finalizará la cobertura de los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF), una agencia de salud en el hogar (HHA) o un establecimiento de rehabilitación ambulatoria integral (CORF). Si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto, puede presentar una apelación directa e inmediatamente ante Health Services Advisory Group, que es la Organización de Mejora de la Calidad del estado de California. 

Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, debe asegurarse de presentar su solicitud a más tardar al mediodía del día después de haber recibido el aviso. Si recibe el aviso y tiene más de dos días antes de que finalice su cobertura, debe presentar su solicitud a más tardar al mediodía del día anterior a que finalice su cobertura de Medicare.
 

Quejas

Una queja es lo que se presenta si tiene cualquier otro tipo de problema con un plan Medicare de Blue Shield of California o uno de nuestros proveedores. Por ejemplo, podría presentar una queja si tiene un problema con:

• La calidad de su atención
• Los tiempos de espera para citas
• La forma en que se comportan sus médicos u otras personas
• La capacidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita
• La limpieza o condición del consultorio de un médico

Nuestro proceso de queja tiene dos pasos:

Paso 1: Presentar una queja

Para comenzar el proceso, llame a Servicio al Cliente dentro de los 60 días consecutivos posteriores al suceso para hablar con un representante y solicitar presentar una queja. También puede presentar una queja por escrito dentro de los 60 días consecutivos posteriores al suceso enviándola por correo a:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Debemos abordar su queja tan rápido como lo exija su caso según su estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibir su queja. Podemos extender el plazo hasta por 14 días si usted solicita una extensión. También podemos extender el plazo si justificamos la necesidad de información adicional y la demora permite garantizar que tomaremos la mejor decisión para usted.

Si solicita una “queja rápida” porque decidimos no tomar una decisión rápida o no le otorgamos una apelación acelerada, o porque pedimos una extensión para nuestra decisión inicial o apelación acelerada, enviaremos su solicitud a un director médico que no haya participado en nuestra decisión original. Es posible que le preguntemos si tiene información adicional que no estaba disponible en el momento en que solicitó una decisión inicial rápida o una apelación acelerada.

El director médico revisará su solicitud y decidirá si nuestra decisión original fue apropiada. Le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a su solicitud de queja rápida.

Paso 2: Audiencia de queja

Si no está conforme con esta resolución, puede presentar una solicitud por escrito para una audiencia de queja al Departamento de Apelaciones y Quejas de Medicare de Blue Shield of California. Dentro de los 31 días consecutivos posteriores a su solicitud por escrito, formaremos un panel para conocer su caso. Se le invitará a asistir a la audiencia, que incluye a un médico sin vínculo con su caso y a un representante del Departamento de Resolución de Apelaciones y Quejas. Podrá asistir en persona o por teleconferencia. Después de la audiencia, le enviaremos una carta de resolución final.
 

Para presentar una queja ante nuestro plan

Si tiene una queja, complete nuestro Formulario de apelaciones y quejas en línea. Le enviaremos por correo el resultado por escrito una vez que hayamos revisado su solicitud. Nos comunicaremos con usted directamente si necesitamos información adicional para procesar su solicitud.

También puede llamarnos para presentar una queja:

Miembros de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage:

  (800) 776-4466 (TTY: 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., PT

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP):

  (800) 452-4413 (TTY: 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., PT

Miembros de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare de Blue Shield:

  (888) 239-6469 (TTY: 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., PT

Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar quejas.

Si prefiere comunicarse con nosotros por fax o por correo, descargue y complete un  Formulario de apelaciones y quejas de Blue Shield of California.

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Fax: (916) 350-6510

Excepciones, recursos y quejas en su Evidencia de cobertura

Estos son los formularios de quejas para los planes Blue Shield Medicare Advantage. Para obtener más detalles sobre excepciones, apelaciones y quejas, consulte la Evidencia de cobertura de su plan. Consulte su Evidencia de cobertura (EOC) y busque el capítulo nueve para los planes MAPD (PDF, 1.9 MB). Consulte su Evidencia de cobertura (EOC) y busque el capítulo siete para los planes PDP (PDF, 798 KB).

Ver los documentos de Evidencia de cobertura de todos los planes

Formularios de queja de Medicare

Puede enviar sus comentarios sobre su plan de salud o de medicamentos de Medicare directamente a Medicare a través del Formulario de queja de Medicare.

Declaración de renuncia de responsabilidad (WOL), inglés (PDF, 87 KB)

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Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro para obtener más información.