تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها

به‌عنوان یکی از اعضای برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage یا Prescription Drug Plan، در صورت داشتن نگرانی یا مشکل درباره هر بخشی از مراقبت‌های خود، حق شما برای ثبت شکایت تضمین شده است. برنامه Medicare به قانون‌گذاری در زمینهٔ اقداماتی که شما برای ثبت شکایت باید انجام دهید و اقداماتی که ما پس از دریافت آن شکایت، باید انجام دهیم، کمک کرده است. اگر شکایتی ثبت کنید، باید در نحوه رسیدگی به آن منصفانه عمل کنیم. شما را نمی‌توان به هیچ وجه به علت ثبت شکایت، لغو عضویت یا جریمه کرد.

ما شما را تشویق می‌کنیم که اگر درباره پوشش داروی نسخه‌دار، خدمات تحت پوشش یا مراقبتی که دریافت می‌کنید، سؤال، نگرانی یا مشکلی داشتید، فوراً به ما اطلاع دهید. نظرات شما به ما کمک می‌کند خدماتی را که به شما ارائه می‌دهیم، بهبود دهیم. 

فرم تقاضای تجدیدنظر و نارضایتی‌های ما را دانلود کنید:

• انگلیسی (PDF, 76 KB)
• عربی (PDF, 156 KB)
• ارمنی (PDF, 128 KB)
• کامبوجی (PDF, 157 KB)
• چینی سنتی (PDF, 143 KB)
• چینی ساده‌شده (PDF, 132 KB)
• فارسی (PDF, 177 KB)
• کره‌ای (PDF, 117 KB)
• روسی (PDF, 125 KB)
• اسپانیایی (PDF, 78 KB)
• تاگالوگ (PDF, 78 KB)
• ویتنامی  (PDF, 161 KB)

برای بررسی وضعیت شکایتی که قبلاً ثبت کرده‌اید و یافتن اطلاعات درباره معنای هر وضعیت، وارد حساب کاربری خود شوید تا به صفحه وضعیت شکایت خود دسترسی پیدا کنید. 

دو نوع شکایت وجود دارد که می‌توانید مطرح کنید. نوع شکایت شما بستگی به وضعیت شما دارد.
 

تجدیدنظرها

فرآیند درخواست تجدیدنظر از برنامه Blue Shield of California Medicare

تجدیدنظر نوعی شکایت است که شما از ما می‌خواهید در تصمیمی که گرفته‌ایم، تجدیدنظر کرده و آن را تغییر دهیم. این درخواست می‌تواند درباره خدمات و یا داروهایی باشد که تحت پوشش قرار می‌گیرند یا در مورد میزان مبلغی باشد که ما برای خدمات و یا دارو هزینه می‌کنیم.

شما باید ظرف 65 روز تقویمی از تاریخ مندرج در اعلامیه تصمیم سازمانی (نامه رد درخواست یا تصمیم درمورد پوشش) درخواست تجدید نظر را ثبت کنید. اگر به دلیل موجهی نتوانستید مهلت تعیین‌شده را رعایت کنید، ممکن است زمان بیشتری به شما بدهیم.

برای درخواست تجدیدنظر استاندارد، شما، پزشک تجویزکننده یا نماینده منصوب شما باید درخواست تجدیدنظر کتبی، شامل شرح ماهیت شکایت، را به اداره تجدیدنظرها و نارضایتی‌های Blue Shield of California Medicare ارسال کنید.

چند نوع تصمیم مختلف وجود دارد که می‌توانیم درباره درخواست تجدیدنظر شما اتخاذ کنیم.

برای طرح‌های دارای مزایای پزشکی:

• برای تصمیم‌گیری در مورد پرداخت بابت خدماتی که قبلاً دریافت کرده‌اید: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما 60 روز تقویمی فرصت داریم تا تصمیم خود را بررسی مجدد کنیم. اگر تصمیم ما به نفع شما بود، موظفیم ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر شما، پرداخت را صادر کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد مجوز مراقبت پزشکی: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما حداکثر تا 30 روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم، اما اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کند، زودتر تصمیم‌گیری می‌کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد داروهای بخش B: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، حداکثر تا هفت روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم، اما اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کند زودتر تصمیم‌گیری می‌کنیم.

برای برنامه داروهای نسخه‌دار: 

• برای تصمیم‌گیری در مورد پرداخت بابت داروهای نسخه‌دار بخش D که قبلاً دریافت کرده‌اید: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما 14 روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم. اگر تصمیم ما به نفع شما بود، ما 30 روز از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر شما فرصت داریم تا پرداخت را صادر کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد داروهای نسخه‌دار بخش D: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، حداکثر تا هفت روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم، اما اگر شرایط سلامتی شما ایجاب کند، زودتر تصمیم خواهیم گرفت.

درخواست تجدیدنظر سریع

اگر شما یا پزشک‌تان بر این باور هستید که انتظار برای دریافت تصمیم تجدیدنظر به صورت استاندارد، می‌تواند به سلامت یا توانایی عملکرد شما آسیب جدی وارد کند، می‌توانید درخواست تجدیدنظر فوری تسریع‌شده کنید. 

برای درخواست تجدیدنظر فوری تسریع‌شده، شما، پزشک‌تان، سایر تجویزکننده‌ها یا نماینده مجاز، باید با شماره‌ها یا آدرس درج شده در زیر، با ما تماس بگیرید، برای ما فکس ارسال کنید، یا نامه بنویسید. اگر برای شما، تجدیدنظر فوری تسریع‌شده انجام شود، ما ظرف 72 ساعت پس از دریافت درخواست، شما را از تصمیم خود مطلع می‌کنیم. اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کند، تصمیم خود را زودتر به شما ارائه خواهیم کرد.

تصمیم‌گیری در مورد درخواست تجدیدنظر شما

اگر برای تمدید مهلت زمانی درخواست کنید یا اگر ما بتوانیم ضرورت دریافت اطلاعات اضافی را توجیه کنیم و این تأخیر در رسیدگی به نفع شما باشد، ممکن است بازهٔ زمانی تجدیدنظر شما را تا حداکثر چهارده (14) روز تمدید کنیم. اگر ما تصمیم خود را در بازه زمانی مناسب به شما ندهیم، درخواست شما به طور خودکار به یک سازمان مستقل ارسال می‌شود که پرونده شما را بررسی خواهد کرد.

اگر درخواست تجدیدنظر پزشکی شما را رد کنیم، پرونده شما را به‌طور خودکار به یک نهاد بازبینی مستقل ارسال می‌کنیم تا تصمیم ما را بررسی کند. اگر هر یک از مراقبت‌های پزشکی یا خدماتی که درخواست کرده‌اید همچنان رد شود، چنانچه مبلغ مورد اختلاف در درخواست تجدیدنظر شما به حداقل مبلغ تعیین‌شده برسد، می‌توانید درخواست تجدیدنظر خود را به قاضی حقوق اداری (Administrative Law Judge, ALJ) ارجاع دهید. در صورتیکه چنین اتفاقی بیافتد، از حقوق تجدیدنظر خود آگاه خواهید شد.

نوع خاص دیگری از درخواست تجدیدنظر وجود دارد که فقط زمانی اعمال می‌شود که پوشش بیمه مراکز پرستاری تخصصی (Skilled Nursing Facility, SNF)، آژانس بهداشت خانگی (Home Health Agency, HHA) یا مراکز جامع توانبخشی سرپایی (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF) خاتمه می‌یابد. اگر فکر می‌کنید پوشش شما زودتر از موعد مقرر آن به پایان می‌رسد، می‌توانید مستقیماً و فوراً از گروه مشاورهٔ خدمات درمانی (Health Services Advisory Group)، که در ایالت کالیفرنیا سازمان بهبود کیفیت (Quality Improvement Organization) است، درخواست تجدیدنظر کنید. 

اگر اعلان را دو روز قبل از پایان پوشش خود دریافت کردید، حتما درخواست خود را حداکثر تا ظهر روز بعد از دریافت اعلان، ارسال کنید. اگر اعلان را دریافت کردید و بیش از دو روز تا پایان پوشش خود فرصت دارید، باید حداکثر تا ظهر روز قبل از پایان پوشش Medicare خود، درخواستتان را ارائه دهید.
 

نارضایتی‌ها

نارضایتی (grievance) نوعی شکایت است که شما در صورتی که با طرح Blue Shield of California Medicare یا یکی از ارائه دهندگان ما هر نوع مشکل دیگری داشتید، ارائه می‌کنید. به عنوان مثال، اگر مشکلی در موارد زیر دارید، می‌توانید نارضایتی خود را ارائه کنید:

• کیفیت مراقبت خود
• زمان انتظار برای قرار ملاقات
• نحوه رفتار پزشکان یا دیگران
• امکان برقراری تماس تلفنی با یک نفر یا دریافت اطلاعات مورد نیازتان
• نظافت یا وضعیت مطب پزشک‌تان.

روند نارضایتی ما، شامل دو مرحله است:

مرحله 1: ثبت نارضایتی

برای شروع روال کار، ظرف 60 روز از اتفاق رخ داده با یک نماینده خدمات مشتریان تماس بگیرید و درخواست کنید نارضایتی شما را ثبت کنند. همچنین می‌توانید نارضایتی خود را به صورت کتبی ظرف 60 روز پس از رویداد با ارسال آن به آدرس زیر ثبت کنید:

‎ Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

ما باید بر اساس وضعیت سلامتی شما و به همان سرعتی که پرونده شما نیاز دارد، به نارضایتی شما رسیدگی کنیم، اما این زمان نباید بیش از 30 روز تقویمی پس از دریافت نارضایتی، طول بکشد. در صورت درخواست تمدید مهلت از طرف شما، ممکن است بازه زمانی را تا 14 روز تمدید کنیم. همچنین اگر نیاز به اطلاعات اضافی داشته باشیم و تأخیر در رسیدگی به نفع شما باشد، ممکن است بازهٔ زمانی را تمدید کنیم.

اگر به دلیل اینکه ما تصمیم گرفته‌ایم امکان «تصمیم سریع» یا «تجدیدنظر سریع» را به شما ندهیم، یا چون برای تصمیم اولیه یا تجدیدنظر سریع خود درخواست تمدید کرده‌ایم، شما درخواست «نارضایتی سریع» کرده باشید، درخواست شما را به یک مدیر پزشکی که در تصمیم اولیه ما دخیل نبوده است، ارجاع می‌دهیم. ممکن است از شما بپرسیم که آیا اطلاعات بیشتری دارید که در زمان درخواست «تصمیم اولیه سریع» یا «تجدیدنظر سریع» موجود نبوده است.

مدیر پزشکی، درخواست شما را بررسی می‌کند و تصمیم ‌می‌گیرد که آیا تصمیم اولیه ما مناسب بوده است. ما ظرف 24 ساعت پس از درخواست شما برای نارضایتی سریع، تصمیم خود را به شما اطلاع خواهیم داد.

مرحله 2: جلسه رسیدگی به نارضایتی

اگر از این تصمیم راضی نیستید، می‌توانید درخواست کتبی خود را برای برگزاری جلسه رسیدگی به نارضایتی به اداره تجدیدنظرها و نارضایتی‌های Medicare ‏Blue Shield of California ارائه دهید. ظرف 31 روز پس از درخواست کتبی شما، ما هیئتی را برای رسیدگی به پرونده شما تشکیل خواهیم داد. از شما برای شرکت در جلسه رسیدگی که شامل یک پزشک بی‌طرف و نماینده‌ای از «اداره رسیدگی به تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها» است، دعوت می‌شود. شما می‌توانید شخصاً یا از طریق کنفرانس تلفنی در این جلسه شرکت کنید. پس از رسیدگی، نامه نتیجه نهایی را برای شما ارسال خواهیم کرد.
 

ثبت نارضایتی نزد طرح ما

اگر شکایتی دارید، لطفاً فرم درخواست تجدیدنظر و نارضایتی ما را به صورت آنلاین تکمیل کنید. پس از به پایان رساندن بررسی درخواست شما، نتیجه کتبی را برای شما پست خواهیم کرد. در صورت نیاز به اطلاعات اضافی برای رسیدگی به درخواست شما، مستقیماً با شما تماس خواهیم گرفت.

همچنین برای ثبت شکایت می‌توانید با ما تماس بگیرید:

اعضای طرح Medicare Advantage Prescription Drug Plan:

  ‎(800) 776-4466 (TTY: 711)، هفت روز هفته، از ساعت ‎8 a.m.‎ تا ‎8 p.m.‎ به وقت پاسیفیک

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP):

  ‎(800) 452-4413 (TTY: 711)، هفت روز هفته، از ساعت ‎8 a.m.‎ تا ‎8 p.m.‎ به وقت پاسیفیک

اعضای Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan:

  ‎(888) 239-6469 (TTY: 711)، هفت روز هفته، از ساعت ‎8 a.m.‎ تا ‎8 p.m.‎ به وقت پاسیفیک

ما سعی خواهیم کرد شکایت شما را به صورت تلفنی حل کنیم. در صورت درخواست پاسخ کتبی، ما به صورت مکتوب پاسخ خواهیم داد. اگر نتوانیم نارضایتی شما را از طریق تلفن حل‌وفصل کنیم، روشی رسمی برای رسیدگی به شکایات شما داریم.

اگر از طریق فکس یا پست با ما تماس می‌گیرید، لطفاً  فرم تقاضای تجدیدنظر و نارضایتی‌های Blue Shield of California را دانلود و تکمیل کنید

‎ Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

فکس: ‎(916) 350-6510

استثناها، تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها در  مدارک پوشش بیمه شما

در زیر فرم‌های نارضایتی طرح‌های Blue Shield Medicare Advantage آمده است. برای جزئیات بیشتر در مورد استثناها، تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها، لطفاً به مدارک پوشش بيمه برنامه خود مراجعه کنید. به EOC خود مراجعه کرده و فصل نه (9) طرح‌های MAPD‏ (PDF, 1.9 MB) را پیدا کنید. به EOC خود مراجعه کرده و فصل هفت (7) طرح‌های PDP‏ (PDF, 798 KB) را پیدا کنید.

نمایش همه اسناد مدارک پوشش بیمه طرح

فرم‌های شکایت Medicare

شما می‌توانید در مورد برنامه درمانی Medicare یا طرح بیمه دارویی خود، از طریق فرم شکایت Medicare مستقیما به Medicare بازخورد و نظرات خود را ارائه دهید.

بیانیه صرف‌نظر از مسئولیت (Waiver of Liability Statement, WOL)، انگلیسی (PDF, 87 KB)

برای مشاهده اسناد PDF، به نرم افزار Adobe Reader نیاز دارید.

این اطلاعات، شرح کاملی از مزایا نیست. برای اطلاعات بیشتر، از طریق شماره روی کارت شناسایی عضو خود، با خدمات مشتریان تماس بگیرید.