上诉和申诉

身为Blue Shield of California Medicare Advantage或处方药计划会员，如果您对您护理的任何部分有疑虑或问题，我们保证您有权提出投诉。Medicare计划帮助制定了一些规则，这些规则涉及您提出投诉时需要遵循的流程以及我们在收到投诉时需要采取的行动。如果您提出投诉，我们必须公平处理。您不能因提出投诉而被退保或受到任何惩罚。

如果您在处方药承保、承保的服务或您接受的护理方面有疑问、疑虑或问题，我们鼓励您立即告知我们。您的意见有助于我们改进为您提供的服务。

下载我们的上诉和申诉表：

• 英语（PDF，76KB）
• 阿拉伯语（PDF，156KB）
• 亚美尼亚语（PDF，128KB）
• 柬埔寨语（PDF，157KB）
• 繁体中文（PDF，143KB）
• 简体中文（PDF，132KB）
• 波斯语（PDF，177KB）
• 韩语（PDF，117KB）
• 俄语（PDF，125KB）
• 西班牙语（PDF，78KB）
• 他加禄语（PDF，78KB）
• 越南语（PDF，161KB）

如需查看您已提出之投诉的状态，以及查找有关每种状态含义的信息，请登录您的账户，以访问您的申诉状态页面。

您可以提出两种类型的投诉。您提出之投诉的类型取决于您的具体情况。

上诉

向Blue Shield of California Medicare计划提出上诉的流程

上诉是指当您希望我们重新考虑并改变我们做出的决定时提出的一类投诉。其内容可能涉及为您承保哪些服务和/或药物，或者我们将为服务和/或药物支付多少费用。

您必须在组织判定通知（拒绝信或承保判定）中包含的日期起65个日历日内提交上诉请求。如果您错过了截止日期但有合理理由，我们会给予您时间宽限。

如需提出标准上诉申请，您、您的处方医生或您委任的代表必须向Blue Shield of California Medicare上诉和申诉部发送书面上诉请求，说明投诉的性质。

我们可能就您的上诉做出几种不同类型的决定。

对于包含医疗福利的计划：

• 对于有关您已接受的服务之付款的决定：收到您的上诉后，我们有60个日历日的时间重新考虑我们的决定。如果我们裁定您胜诉，我们必须在收到您的上诉请求之日起60个日历日内核发付款。
• 对于有关授权医疗护理的标准决定：收到您的上诉后，我们最多有30个日历日的时间做出决定，但如果您的健康状况需要，我们会加快决策速度。
• 对于有关B部分药物的标准决定：收到您的上诉后，我们最多有七个日历日的时间做出决定，但如果您的健康状况需要，我们会加快决策速度。

针对处方药计划：

• 对于有关您已获得的D部分处方药之付款的决定：收到您的上诉后，我们有14个日历日的时间做出决定。如果我们裁定您胜诉，我们将在收到您的上诉请求之日起30天内核发付款。
• 对于有关D部分处方药的标准决定：收到您的上诉后，我们最多有七个日历日的时间做出决定，但如果您的健康状况需要，我们会加快决策速度。

请求快速上诉

如果您或您的医生认为等待标准上诉决定可能会严重损害您的健康或发挥机能的能力，您可以要求进行加急快速上诉。

如需要求进行加急快速上诉，您、您的医生、其他处方医生或授权代表必须按下方列出的号码或地址通过电话、传真或信件与我们联系。如果您获准进行加急快速上诉，我们将在收到请求后72小时内告诉您我们的决定。如果您的健康状况需要，我们会更快告诉您我们的决定。

对您的上诉做出决定

如果您请求延期，或者如果我们证明需要更多信息并且延期符合您的最佳利益，我们则可能会将您的上诉时限最多延长14个日历日。如果我们没有在规定的上诉时限内告诉您我们的决定，您的请求将自动转发给一个独立组织，该组织将审查您的个案。

如果我们拒绝您的医疗上诉，我们会自动将您的个案转发给独立审查实体，由其对我们的决定进行审查。如果您请求的任何医疗护理或服务仍然遭到拒绝，并且您的上诉价值达到最低要求，您可以向行政法官（ALJ）提出上诉。如果发生这种情况，您将收到关于您上诉权利的通知。

还有另一种特殊类型的上诉，仅在专业护理设施（SNF）、居家健康设施（HHA）或综合门诊康复设施（CORF）服务的承保将终止时适用。如果您认为自己的承保终止过早，您可以立即直接向加州的质量改进组织Health Services Advisory Group（健康服务咨询小组）提出上诉。

如果您在承保终止前两天收到通知，您必须确保最迟在收到通知的次日中午提出请求。如果您收到通知时距离承保终止还有两天以上的时间，则必须最迟在Medicare承保终止的前一天中午提出请求。

申诉

申诉是当您对Blue Shield of California Medicare计划或我们的某位提供者有任何其他类型的问题时提出的一类投诉。例如，如果您遇到以下方面的问题，您可以提出申诉：

• 您护理的质量
• 预约等待时间
• 您的医生或他人的行为方式
• 能够通过电话联系某人或获取您需要的信息
• 医生诊所的清洁程度或状况。

我们的申诉流程包括两个步骤：

第1步：提出申诉

要开始该流程，请在事件发生后的60天内致电客户服务部代表，并要求提出申诉。您也可以在事件发生后的60天内以书面形式提出申诉，请将其发送至：

Blue Shield of California
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

我们必须根据您的健康状况尽快处理您的申诉，但不得迟于收到您投诉后的30天。如果您要求延期，我们最多可以将时限延长14天。如果我们证明需要更多信息并且延期符合您的最佳利益，我们也可能会延长时限。

如果您因为我们决定不让您获得“快速决定”或进行“快速上诉”，或因为我们要求对我们的初始决定或快速上诉延期而要求“快速申诉”，我们则会将您的请求转发给没有参与做出我们原本的决定之医疗主任。我们可能会询问您是否有在您要求进行“快速初始决定”或“快速上诉”时没有的其他信息。

医疗主任将审查您的请求并决定我们原本的决定是否适当。在您请求进行快速申诉后，我们将在24小时内通知您我们的决定。

第2步：申诉听证会

如果您对此决议不满意，可以向Blue Shield of California Medicare上诉和申诉部提出书面请求，要求举行申诉听证会。在您提出书面请求后的31天内，我们将召集一个小组来审理您的个案。您将受邀参加听证会，其中包括一名未参与您护理的医生以及来自上诉和申诉解决部的一名代表。您可以通过亲自到场或通过电话会议的方式出席听证会。听证会后，我们将向您发送最终决议函。

对我们的计划提出申诉

如果您要投诉，请在线填写我们的上诉和申诉表。我们会在完成对您请求的审查后，向您邮寄书面结果。如果需要更多信息才能处理您的请求，我们会直接与您联系。

您也可以拨打以下号码向我们提出投诉：

Medicare Advantage处方药计划会员：

（800）776-4466（TTY：711），服务时间为每周七天，太平洋时间上午8点至晚上8点

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan（HMO D-SNP）：

（800）452-4413（TTY：711），服务时间为每周七天，太平洋时间上午8点至晚上8点

Blue Shield Medicare处方药计划会员：

（888）239-6469（TTY：711），服务时间为每周七天，太平洋时间上午8点至晚上8点

我们将尽力通过电话解决您的投诉。如果您要求书面答复，我们将以书面形式做出回应。如果我们无法通过电话解决您的投诉，我们可以通过正式的程序审查您的投诉。

如果您要通过传真或邮件联系我们，请下载并填写Blue Shield of California上诉和申诉表

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA 91365-9856

传真：（916）350-6510

您《承保范围说明书》中的例外处理、上诉和申诉

以下是Blue Shield Medicare Advantage计划适用的申诉表。有关例外处理、上诉和申诉的更多详细信息，请参阅您计划的《承保范围说明书》。请参阅您的EOC并查找第九章，了解MAPD计划（PDF，1.9MB）。请参阅您的EOC并查找第七章，了解PDP计划（PDF，798KB）。

显示所有计划《承保范围说明书》文档

Medicare投诉表

您可以使用Medicare投诉表直接向Medicare提供有关您Medicare健康或药物计划的反馈。

免责声明（WOL），英语（PDF，87KB）

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此信息不是对福利的完整描述。请拨打您会员卡上的电话号码联系客户服务部，以获取更多信息。