재고 요청 및 이의제기

Blue Shield of California Medicare Advantage 또는 처방약 플랜 가입자로서 귀하는 진료의 어떤 부분에든 우려 사항이나 문제가 있는 경우 불만을 제기할 권리가 보장됩니다. Medicare 프로그램은 불만 제기를 위해 귀하가 해야 할 일과 불만 사항이 접수되면 저희가 취해야 하는 조치에 대한 규정을 정하는 데 도움을 주었습니다. 귀하가 불만 제기를 하는 경우 저희는 반드시 이를 공정하게 처리해야 합니다. 귀하가 불만 제기를 했다고 해서 플랜에서 탈퇴 처리되거나 어떠한 불이익을 받는 일은 없습니다.

귀하의 처방약 보험 적용, 보험적용이 되는 서비스 또는 귀하가 받는 케어와 관련된 질문, 우려 사항 또는 문제가 있는 경우 즉시 저희에게 알려주시기 바랍니다. 귀하의 의견은 저희가 귀하에게 제공하는 서비스를 개선하는 데 도움이 됩니다. 

재고 요청 및 이의제기 양식 다운로드:

• 영어 (PDF, 76KB)
• 아랍어 (PDF, 156KB)
• 아르메니아어 (PDF, 128KB)
• 캄보디아어 (PDF, 157KB)
• 중국어 번체 (PDF, 143KB)
• 중국어 간체 (PDF, 132KB)
• 페르시아어 (PDF, 177KB)
• 한국어 (PDF, 117KB)
• 러시아어 (PDF, 125KB)
• 스페인어 (PDF, 78KB)
• 타갈로그어 (PDF, 78KB)
• 베트남어  (PDF, 161KB)

이미 제출하신 불만 제기의 진행 상태를 확인하고 각 상태의 의미에 대한 정보를 찾으시려면, 귀하의 계정에 로그인하여 이의제기 상태 페이지에 액세스하십시오. 

귀하가 제기할 수 있는 불만에는 두 가지 유형이 있습니다. 귀하가 제기하는 불만의 유형은 귀하의 상황에 따라 다를 것입니다.
 

재고 요청

Blue Shield of California Medicare 플랜에 대한 재고 요청 절차

재고 요청은 저희가 내린 결정을 재고하고 변경해 주기를 원할 때 제기하는 불만 제기 유형입니다. 이는 어떤 서비스 및/또는 약품이 보험적용이 되는지 또는 어떤 서비스 및/또는 약품에 대해 저희가 지불할 금액이 얼마인지에 관한 것일 수 있습니다.

반드시 기관 결정 통지서(거절 서신 또는 보험적용 결정)에 기재된 날짜로부터 달력일 기준 65일 이내에 재고 요청을 해야 합니다. 시한을 놓친 타당한 이유가 있는 경우 시간을 더 드릴 수도 있습니다.

표준 재고 요청을 하시려면, 반드시 귀하에게 처방을 하는 의사 또는 귀하가 지정한 대리인이 해당 불만 제기의 성격을 명시한 서면 재고 요청을 Blue Shield of California Medicare 재고 요청 및 이의제기 부서에 보내야 합니다.

귀하의 재고 요청과 관련하여 저희가 내릴 수 있는 결정에는 몇 가지 유형이 있습니다.

의료 혜택이 있는 플랜의 경우:

• 이미 받은 서비스 비용 지불에 대한 결정의 경우: 귀하의 재고 요청을 접수한 후 저희가 결정을 재고할 수 있는 기간은 달력일 기준 60일입니다. 저희가 귀하의 이의신청을 받아들이는 경우, 저희는 재고 요청을 받은 날로부터 달력일로 60일 이내에 반드시 대금을 지불해야 합니다.
• 의료 서비스 승인에 대한 표준 결정의 경우: 귀하의 재고 요청을 접수한 후 저희가 결정을 내릴 수 있는 기간은 달력일 기준 30일이지만, 귀하의 건강 상태에 따라 필요한 경우 그보다 더 빨리 결정을 내립니다.
• 파트 B 약품에 대한 표준 결정의 경우: 귀하의 재고 요청을 접수한 후 저희가 결정을 내릴 수 있는 기간은 달력일 기준 7일이지만, 귀하의 건강 상태에 따라 필요한 경우 그보다 더 빨리 결정을 내립니다.

처방약 플랜의 경우: 

• 이미 받은 파트 D 처방약 비용 지불에 대한 결정의 경우: 귀하의 재고 요청을 접수한 후 저희가 결정을 내릴 수 있는 기간은 달력일 기준 14일입니다. 저희가 귀하의 재고 요청을 받아들이는 경우, 재고 요청을 접수한 날로부터 30일 이내에 지급해야 합니다.
• 파트 D 처방약에 대한 표준 결정의 경우: 귀하의 재고 요청을 접수한 후 저희가 결정을 내릴 수 있는 기간은 달력일 기준 7일이지만, 귀하의 건강 상태에 따라 필요한 경우 더 빨리 결정을 내립니다.

신속 재고 요청하기

귀하 또는 귀하의 담당 의사가 표준 재고 요청 결정을 기다리는 것이 귀하의 건강이나 기능할 수 있는 능력에 심각한 해를 끼칠 수 있다고 판단하는 경우, 빠른 결정을 위한 신속 재고 요청을 신청할 수 있습니다. 

신속 재고 요청을 하려면 귀하, 반드시 귀하의 담당 의사, 기타 처방자 또는 승인된 대리인이 아래에 기재된 전화번호 또는 주소를 통해 저희에게 전화, 팩스 또는 서신으로 연락해야 합니다. 신속 재고 요청을 받은 경우 요청을 받은 후 72시간 내에 결정 내용을 알려드립니다. 귀하의 건강 상태에 따라 더 신속하게 결정을 내려야 하는 경우, 저희는 그보다 빨리 결정 내용을 통지합니다.

재고 요청에 대한 결정 내리기

귀하가 연장을 요청하거나 저희가 추가 정보가 필요하다는 정당한 사유가 있고, 기간 연장이 귀하의 이익에 부합하는 경우, 귀하의 재고 요청 기간을 최대 달력일 기준 14일 더 연장할 수 있습니다. 저희가 정해진 재고 요청 기간 내에 결정을 내리지 못하는 경우, 귀하의 요청은 귀하의 사례를 검토할 독립 기관으로 자동 전달됩니다.

저희가 귀하의 의료 재고 요청을 거부하는 경우, 귀하의 사례를 독립 평가 기관에 자동으로 전달하여 저희의 결정을 검토하도록 합니다. 귀하가 요청한 의료 또는 서비스 중 일부가 여전히 거부된 상태인 경우, 재고 요청 금액이 일정 기준 이상인 경우에 한해 행정법 판사(ALJ)에게 재고 요청을 할 수 있습니다. 이러한 상황이 발생하는 경우, 귀하는 재고 요청 권리에 대해 통지를 받습니다.

전문 간호 시설(Skilled Nursing Facility, SNF), 가정 보건 기관(Home Health Agency, HHA) 또는 종합 외래 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF) 서비스에 대한 보장이 종료되는 경우에만 적용되는 또 다른 특별한 유형의 재고 요청이 있습니다. 귀하의 보장이 너무 일찍 종료된다고 생각하는 경우, 캘리포니아주 품질 향상 단체인 의료 서비스 자문 그룹(Health Services Advisory Group)에 바로 직접 재고 요청을 하실 수 있습니다. 

보장이 종료되기 이틀 전에 통지를 받은 경우, 반드시 통지를 받은 다음 날 정오까지는 요청해야 합니다. 통지를 받고 보장이 종료되기까지 2일 이상 남았다면, 반드시 늦어도 Medicare 보장이 종료되기 전날 정오까지는 요청해야 합니다.
 

이의제기

이의제기란 Blue Shield of California Medicare 플랜 또는 저희의 의료제공자 중 한 곳과 관련하여 다른 유형의 문제가 있는 경우 귀하가 제기하는 불만 제기 유형입니다. 예를 들어, 다음 사항에 관해 문제가 있는 경우 이의제기를 할 수 있습니다.

• 귀하가 받은 케어의 품질
• 진료 대기 시간
• 담당 의사나 그 밖의 사람들이 귀하를 대하는 방식
• 전화로 누군가에게 연락하거나 필요한 정보 얻기
• 의사 진료실의 청결도 또는 상태

이의제기 절차는 두 단계로 구성됩니다.

1단계: 이의제기 접수

이의제기 과정을 시작하려면 사건 발생일로부터 60일 내에 고객 서비스 담당자에게 전화해 이의제기 접수를 요청해야 합니다. 또한 해당 사건 발생일로부터 60일 이내에 다음 주소로 서면 이의제기 신청서를 제출할 수도 있습니다.

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

저희는 반드시 귀하의 건강 상태를 고려하여 해당 사안에 필요한 만큼 신속하게 이의 사항을 처리해야 하며, 불만 제기를 접수한 날로부터 늦어도 30일 이내에는 처리해야 합니다. 귀하가 연장을 요청하는 경우, 최대 14일까지 기간을 연장해 드릴 수 있습니다. 추가 정보가 필요하다는 점을 저희가 정당하게 설명할 수 있고 처리 지연이 귀하에게 더 유리한 경우에는 처리 기간을 연장할 수도 있습니다.

저희가 신속 결정을 내리지 않기로 했거나 신속 재고 요청을 처리하지 않기로 했다는 이유로, 또는 최초 결정이나 신속 재고 요청에 대해 처리 기간 연장을 요청했다는 이유로 귀하가 '신속 이의제기'를 요청하는 경우, 저희의 최초 결정에 관여하지 않은 메디컬 디렉터에게 귀하의 요청을 전달합니다. 저희는 귀하가 신속 최초 결정 또는 신속 재고 요청을 요청했던 시점에 존재하지 않았던 추가 정보가 있는지 귀하에게 문의할 수 있습니다.

메디컬 디렉터가 귀하의 요청을 검토하고 저희의 최초 결정이 적절했는지 여부를 판단합니다. 신속 이의제기를 요청하신 후 24시간 내에 결정 내용을 알려드립니다.

2단계: 이의제기 공정심의회

귀하가 해당 해결 내용에 만족하지 않는 경우, 귀하는 Blue Shield Medicare 재고 요청 및 이의제기부에 이의제기 공정심의회 진행을 요청하는 서면 신청서를 제출하실 수 있습니다. 귀하의 서면 신청을 접수한 후 31일 내에 저희는 귀하의 사례를 심의하기 위한 자문단을 구성합니다. 공정심의회 참여를 초대받으며, 공정심의회에 관련되지 않은 의사 및 재고 요청 및 이의제기 해결 부서 담당자가 참석합니다. 귀하는 직접 또는 전화로 공정심의회에 참석할 수 있습니다. 공정심의회가 끝나면, 저희는 귀하에게 최종 결정서를 보내드립니다.
 

플랜에 대한 이의제기

불만 사항이 있으신 경우, 온라인으로 재고 요청 및 이의제기 양식을 작성해 주시기 바랍니다. 귀하의 요청에 대한 검토가 완료되면 서면 결과를 우편으로 보내드립니다. 귀하의 요청을 처리하는 데 추가 정보가 필요한 경우 직접 연락드립니다.

다음 번호로 전화하여 불만 제기를 접수할 수도 있습니다.

Medicare Advantage 처방약 플랜 가입자는

  (800) 776-4466 (TTY: 711)번으로 주 7일, 오전 8시~오후 8시(PT)에 전화하십시오.

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan(HMO D-SNP):

  (800) 452-4413 (TTY: 711)번으로 주 7일, 오전 8시~오후 8시(PT)에 전화하십시오.

Blue Shield Medicare 처방약 플랜 가입자는

  (888) 239-6469 (TTY: 711)번으로 주 7일, 오전 8시~오후 8시(PT)에 전화하십시오.

귀하의 불만 사항을 전화상으로 해결해 드리기 위해 노력하겠습니다. 서면 답변을 요청하시면 서면으로 답변해 드립니다. 전화를 통해 귀하의 불만 사항을 해결할 수 없는 경우, 귀하의 불만 사항을 검토하기 위한 공식 절차가 있습니다.

팩스나 우편으로 저희에게 연락하시는 경우, Blue Shield of California 재고 요청 및 이의제기 양식을 다운로드하여 작성해 주시기 바랍니다.

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

팩스: (916) 350-6510

보험 혜택적용범위 증명(Evidence of Coverage, EOC)의 예외 사항, 재고 요청 및 이의제기

다음은 Blue Shield Medicare Advantage Plan에 대한 이의제기 양식입니다. 예외 사항, 재고 요청 및 이의제기에 대한 자세한 내용은 귀하 플랜의 보험 혜택적용범위 증명(Evidence of Coverage, EOC)을 참고해 주십시오. MAPD 플랜용 EOC의 9장을 확인하십시오(PDF, 1.9MB). PDP 플랜용 EOC의 7장을 확인하십시오(PDF, 798KB).

모든 플랜 보험 혜택적용범위 증명 문서 보기

Medicare 불만 제기 양식

귀하는 Medicare 불만 제기 양식을 통해 귀하의 Medicare 건강 플랜 또는 약품 플랜에 대해 Medicare에 직접 의견을 제공할 수 있습니다.

배상책임 포기 진술서(Waiver of Liability Statement, WOL), 영어 (PDF, 87KB)

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이 정보는 혜택에 대한 전체적인 설명이 아닙니다. 자세한 내용은 가입자 ID 카드에 기재된 전화번호로 고객 서비스에 문의하십시오.