Medicare Advantage牙科計劃

我們的許多Medicare Advantage處方藥計劃現在都包含Original Medicare不提供的牙科承保。立即致電瞭解詳情：(800) 260-9607*。

取得額外的牙科承保

您也可以選擇透過一個我們的可選補充牙科HMO或PPO計劃擴展您的牙科承保範圍。

參保非常簡單：
如果您是新加入Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃，您可以在申請時就註冊可選補充牙科HMO或PPO計劃。在註冊可選補充牙科HMO計劃時，請務必填寫您的牙醫姓名。

如果您已經是Blue Shield Medicare Advantage-處方藥計劃會員，您有三種方便的方式可以參保一種我們的可選補充牙科計劃：

立即致電參保：(800) 260-9607*。
聯絡您的經紀商，他們可以在線上為您註冊。
您可以使用可選補充牙科HMO或PPO計劃參保表註冊，並將其寄送至參保表上提供的地址。

自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表 - 英文（PDF，186 KB）
自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表 - 西班牙文（PDF，186 KB）

如果您對申請牙科保險有任何疑問，請致電Blue Shield of California Medicare顧問，電話：（877）890-7587（聽障和語障專線（TTY）：711）。4月1日至9月30日期間，週一至週五辦公，上午8時至晚上8時；10月1日至3月31日期間，每週七天辦公，上午8時至晚上8時。

包含牙科承保範圍的Medicare Advantage處方藥計劃

透過Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃，您可以獲得Original Medicare中不包含的牙科承保，無需支付額外保費。其中包括例行檢查、清潔、 X光造影、補牙、牙冠、義齒等服務。若另外支付費用，您可以透過一項我們的可選補充牙科HMO或PPO 計劃，增添更多諸如植牙等牙科承保。

探索您所在區域的Medicare計劃

2026年含牙科承保的MAPD計劃，按縣列出

縣	計劃	2025年牙科重點摘要	升級選項
阿拉米達	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
克恩	Blue Shield 65 Plus (HMO)	未承保	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
洛杉磯	Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。口腔評估和清潔的共付額為$0	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
洛杉磯	Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等	未提供
默塞德	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
橙縣	Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
橙縣	Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等	未提供
里弗賽德	Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
里弗賽德	Blue Shield 65 Plus (HMO)	未提供	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖貝納迪諾	Blue Shield 65 Plus (HMO) Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖地牙哥	Blue Shield 65 Plus (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖地牙哥	Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等	未提供
聖華金	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖華金	Blue Shield Advantage (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖路易斯奧比斯波	Blue Shield 65 Plus (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科PPO
聖馬特奧	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
聖巴巴拉	Blue Shield 65 Plus (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科PPO
聖克拉拉	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO
斯坦尼斯勞斯	Blue Shield Inspire (HMO)	口腔評估檢查、X光造影、清潔	自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO

Blue Shield 65 Plus是Blue Shield of California的服務標誌。

自選MAPD補充牙科計劃

Blue Shield of California提供兩種補充牙科計劃，旨在擴展上述計劃中包含的牙科承保範圍。根據您選擇的Medicare Advantage處方藥計劃，您可以選擇可選補充牙科HMO ¹計劃或可選補充牙科PPO²計劃。兩種選項都提供廣泛的牙科福利，包括多種診斷和預防性服務，您無需額外支付費用。

HMO計劃升級選項

當您選擇HMO計劃購買牙科選項時，它包括：

$16.00每月計劃保費，並享受所有承保服務固定共付額
許多例行和診斷護理服務，例如洗牙和X光造影，都能以低費用甚至免費提供給您
經由您的基本牙科護理醫療服務提供者轉診，您可獲得專業護理服務³
與大多數會員在其Blue Shield MA - PD計劃中內含的牙科福利相比，提供47項額外的承保服務以及更低的平均共付額
與許多Blue Shield MA-PD計劃中內含牙科福利相比，從我們龐大的網絡中選擇一位參與的牙醫，其中包括1,000位牙醫（包括專科醫生）
無自付額
無年度最高限額
無等待期
沒有索賠表

PPO計劃升級選項

當您選擇PPO計劃購買牙科選項時，它包括：

$49.00的每月計劃保費
廣泛的牙科福利，包括當從參與計劃的牙醫處獲得大多數診斷和預防性服務時100%承保。
您可以選擇去看任何牙醫，但如果您選擇從參與計劃的牙醫處獲得服務，通常您支付的費用較少。
使用加州的48,136位牙醫，包括專科醫生。如果您的牙醫不在我們的網絡內，您仍然可以繼續去看他們，或者網絡外的任何牙醫並獲得承保³
無需您的牙醫轉診即可獲得專科醫生護理³
包括許多Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃嵌入式牙科福利未承保的額外承保服務，例如植牙
日曆年$50的自付額適用于診斷和預防性護理以外的服務
無等待期
您去看網絡内牙醫時，無需索賠表格

查找牙醫

透過Blue Shield牙科計劃，您將可以使用加州最大的牙科網絡之一。使用我們的查找醫生工具輕鬆找到醫療服務提供者，或檢看您當前的牙醫是否在網絡內。

查找牙醫

自選補充牙科HMO計劃與自選補充牙科PPO計劃的比較

	自選補充牙科HMO	自選補充牙科PPO
自選補充牙科計劃每月保費	$16.00	$49.00
日曆年自付額（不適用於診斷和預防性服務）	無	$50
日曆年最高限額	無	該計劃在一個日曆年內為承保服務和用品支付的最高金額為$1,500。此最高限額在一個日曆年內中最多可撥出$1,000，用於從網絡外牙醫處獲得的承保服務和用品。在一個日曆年內超過最高$1,500福利限額的任何費用都必須由您支付。
主要服務的等待期	無	無
網絡使用	僅限參與的牙醫	參與牙醫及網絡外牙醫

由您的分攤費用（您支付的金額）承擔的服務摘要清單

	您透過牙科HMO計劃付款	您透過牙科PPO計劃付款
	參與計劃的醫療服務提供者	參與計劃的醫療服務提供者	非參與計劃的醫療服務提供者
診斷性服務：全面口腔評估(D0150)	$5共付額	0% （6個月就診1次）	20% （6個月就診1次）
診斷性服務：全系列X光影像（包括所有放射線影像）(D0210)	$0共付額（每24個月1個系列）	0% （每24個月1個系列）	20% （每24個月1個系列）
預防性護理：預防性潔牙–成人（洗牙）(D1110)	$5共付額（每6個月洗牙1次）	0% （每6個月洗牙1次）	20% （每6個月洗牙1次）
修復服務：單面複合樹脂補綴–前牙(D2330)	$11共付額	20%	30%
修復服務：牙冠（陶瓷包覆貴金屬牙冠）(D2750)	$275共付額（每5年1顆，每個計劃年1顆（同一顆））	50% 每5年1顆，每個計劃年1顆（同顆牙）	50% 每5年1顆，每個計劃年1顆（同顆牙）
牙髓病：前牙根管治療(D3310)	$195/$268共付額一生1次（同一顆）	50%	50%
牙髓病：臼齒根管治療(D3330)	$335/$425共付額一生1次	50%	50%
牙周病：牙周骨外科手術/每象限四顆或以上牙齒(D4260)	$293共付額每36個月1次	50% 每36個月1次	50% 每36個月1次
牙周病：牙周結石刮除和牙根整平術/每象限四顆或以上牙齒(D4341)	$45共付額每12個月1次	50% 每24個月1次	50% 每24個月1次
義齒：全口義齒（上排或下排）（D5110或D5120）	$285共付額每5年，每計劃年1副	50% 每5年1副	50% 每5年1副
義齒：牙橋固定裝置 – 陶瓷包覆貴金屬牙冠（每個）(D6750)	$275共付額每5年，每計劃年1個	50% 每5年1副	50% 每5年1副
口腔手術：拔牙，殘餘牙冠 - 乳牙(D7111)	$10共付額一生1次	50% 一生2次	50% 一生2次
植牙服務植牙服務手術植入：骨內植入(D6010)	未承保	50% 一生1次	50% 一生1次
口腔手術：移除阻生齒（完全骨性阻生）(D7240)	$80共付額一生1次	50% 一生2次	50% 一生2次

ADA代碼是美國牙科協會為有效率處理和報告牙科索賠而制定的程序代碼。
您負責支付共付額，再加上貴金屬或半貴金屬的費用。臼齒瓷牙牙冠不屬於承保福利範圍。

查看2025年Blue Shield MA-PD計劃牙科承保範圍

1可選補充牙科HMO計劃不適用於聖路易斯奧比斯波縣和聖巴巴拉縣的Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)，以及Blue Shield 65 Plus (HMO)會員。請參閱計劃福利摘要，瞭解其他資訊。

2 可選補充牙科PPO計劃不適用于Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO)，以及Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)。請參閱計劃福利摘要，瞭解其他資訊。

3 加州的牙科醫療服務提供者可透過簽約牙科計劃管理員獲得。網絡數量截至2025年7月。

Blue Shield of California是一項與Medicare簽有合約的HMO計劃。能否註冊Blue Shield of California取決于合約是否續約。

Y0118_25_381D1_M Accepted 09202025
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頁面上次更新日期：2025年10月1日

* Blue Shield Medicare顧問服務時間：10月1日至3月31日期間，每週七天太平洋標準時間上午8時至晚上8時； 4月1日至9月30日期間，週一至週五太平洋標準時間上午8時至晚上8時。

† 所有下載均免費，無參保義務。

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

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