Medicare Advantage牙科計劃
許多Medicare Advantage處方藥計劃現在都包含Medicare計劃未承保的牙科服務。此外，您也許可以透過我們的自選補充牙科HMO或PPO計劃，新增更多牙科承保項目。立即致電，瞭解詳情：(800) 260-9607†。
包含牙科承保範圍的Medicare Advantage處方藥計劃
透過Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃，您還可以獲得Original Medicare計劃未承保的牙科保險。額外的保險無需您支付額外的保費。這包括牙科服務的保險，例如常規口腔評估、洗牙、X光造影、補牙、牙冠、義齒等。此外，您也許可以透過我們的自選補充牙科HMO或PPO計劃，新增更多牙科承保項目。
探索您所在區域的Medicare計劃
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按縣列出的2025年含牙科承保範圍的MA-PD計劃
| 縣 | 計劃 | 2025年牙科重點摘要 | 升級選項 |
|---|---|---|---|
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科HMO |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科PPO |
|
克恩 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
未承保 |
自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO |
洛杉磯 |
Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等。口腔評估和洗牙的共付額為$0 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等 |
未提供 |
|
| 默塞德 | Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科HMO |
橙縣 |
Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等。 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等 |
未提供 |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科PPO |
|
里弗賽德 |
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等。 |
自選補充牙科HMO |
| Blue Shield 65 Plus (HMO) | 未提供 | 自選補充牙科HMO |
|
聖貝納迪諾 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等。 |
自選補充牙科HMO |
聖地牙哥 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙、補牙、牙冠、義齒等 |
未提供 |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科PPO |
|
| 聖華金 | Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科HMO |
聖路易斯奧比斯波 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科PPO |
聖馬特奧 |
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科HMO |
聖巴巴拉 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科PPO |
| 聖克拉拉 | Blue Shield Inspire (HMO) | 口腔評估、X光造影、洗牙 | 自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO |
| 斯坦尼斯勞斯 | Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、洗牙 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield 65 Plus是Blue Shield of California的服務標誌。
MA-PD可選補充牙科計劃
Blue Shield of California提供兩種補充牙科計劃，可增強上述計劃中的牙科承保範圍。根據您參加的MA-PD計劃，您可以選擇自選補充牙科HMO1計劃或自選補充牙科PPO2計劃。這些計劃提供廣泛的牙科福利，包括多項免費的診斷和預防性服務。
HMO計劃升級選項
當您選擇HMO計劃升級選項時，它包括：
- $16.00的每月計劃保費
- 從我們龐大的網絡中選擇一位參與的牙醫
- 無自付額
- 無等待期
為什麼應該參保可選補充牙科HMO計劃
選擇自選補充牙科HMO計劃，您就可享受到以下的福利：
- 許多年度常規和診斷護理服務，例如洗牙和X光造影，都能以低費用或免費提供給您
- 無自付額或年度福利限額
- 基本服務和主要服務的固定共付額
- 經由您的基本牙科服務提供者轉診，即可獲得專業護理提供者的服務3
- 無等待期，也不需要索賠表格
PPO計劃升級選項
當您選擇PPO計劃升級選項時，它包括：
- 每月計劃保費加收$47.00
- 可看任何牙醫；當您去看參與計劃的牙醫時，一般而言您支付較低的服務費用
- 診斷和預防性服務以外的服務，可享每日曆年$50的自付額
- 無等待期
為什麼應該參保自選補充牙科PPO計劃
選擇自選補充牙科PPO計劃，您就可享受到以下的福利：
- 從超過103,000位一般牙醫和專科牙醫中選擇，獲得最大的承保範圍。如果您的牙醫不在我們的網絡內，您可以繼續去看他/她或其他非網絡牙醫，並且仍然獲得承保3
- 無需您的牙醫轉診即可獲得專科醫生護理3
- 廣泛的牙科福利，包括從參與計劃的牙醫處獲得100%承保的診斷和預防性服務
- 無等待期
- 如果您去看網絡牙醫，則無需填寫索賠表格
自選補充牙科HMO計劃與自選補充牙科PPO計劃的比較
由您的分攤費用（您支付的金額）承擔的服務摘要清單
| 您透過牙科HMO計劃付款 | 您透過牙科PPO計劃付款 | ||
|---|---|---|---|
參與計劃的醫療服務提供者 |
參與計劃的醫療服務提供者 |
非參與計劃的醫療服務提供者 |
|
診斷性服務：全面口腔評估(D0150) |
$5共付額 |
0% |
20% |
診斷性服務：全系列X光影像（包括所有放射線影像）(D0210) |
$0共付額 |
0% |
20% |
預防性醫療護理：預防性潔牙–成人（洗牙）(D1110) |
$5共付額 |
0% |
20% |
修復服務：單面複合樹脂補綴–前牙(D2330) |
$11共付額 |
20% |
30% |
修復服務：牙冠（陶瓷包覆貴金屬牙冠）(D2750) |
$275共付額 |
50% 每5年1顆，每計劃年1顆 |
50% 每5年1顆，每計劃年1顆 |
牙髓病：前牙根管治療(D3310) |
$195/$268共付額 一生1次（同一顆） |
50% |
50% |
牙髓病：臼齒根管治療(D3330) |
$335/$425共付額 一生1次 |
50% |
50% |
牙周病：牙周骨外科手術/每象限四顆或以上牙齒(D4260) |
$293共付額 每36個月1次 |
50% 每36個月1次 |
50% 每36個月1次 |
牙周病：牙周結石刮除和牙根整平術/每象限四顆或以上牙齒(D4341) |
$45共付額 每12個月1次 |
50% 每24個月1次 |
50% 每24個月1次 |
義齒：全口義齒（上排或下排）（D5110或D5120） |
$285共付額 每5年，每計劃年1個 |
50% 每60個月1個 |
50% 每60個月1個 |
義齒：牙橋固定裝置 – 陶瓷包覆貴金屬牙冠（每個）(D6750) |
$275共付額 每5年，每計劃年1個 |
50% 每60個月1個 |
50% 每60個月1個 |
口腔手術：拔牙（單顆萌牙）(D7111) |
$10共付額 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
口腔手術：移除阻生齒（完全骨性阻生）(D7240) |
$80共付額 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
ADA代碼是美國牙科協會為有效率處理和報告牙科索賠而制定的程序代碼。
您負責支付共付額，再加上貴金屬或半貴金屬的費用。臼齒瓷牙牙冠不屬於承保福利範圍。
參保自選的牙科保險
目前Medicare Advantage處方藥計劃會員可以使用自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表來註冊，並將其寄送至參保表上提供的地址。
自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表 - 英文(PDF, 74 KB)
自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表 - 西班牙文(PDF, 775 KB)
如果您對申請牙科保險有任何疑問，您可致電(877) 890-7587（聽障和語障專線(TTY)：711），諮詢Blue Shield of California Medicare顧問。10月1日至3月31日期間，每週七天，上午8時至晚上8時；4月1日至9月30日期間，週一至週五，上午8時至晚上8時。
1自選補充牙科HMO計劃不適用於聖路易斯奧比斯波縣和聖巴巴拉縣的Blue Shield Enhanced(HMO)、Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)、Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)、Blue Shield Select (PPO)和Blue Shield 65 Plus (HMO)會員。請參閱計劃福利摘要，瞭解其他資訊。
2自選補充牙科PPO計劃不適用於Blue Shield Advantage Optimum Plan (HMO)、Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)會員。請參閱計劃福利摘要，瞭解其他資訊。
3加州的牙科服務提供者可透過簽約牙科計劃管理員聯絡。網絡內服務提供者數量為截至2023年6月。
Y0118_24_415A_M Accepted 09172024
H2819_24_415A_M Accepted 09172024
頁面最後更新日期：2024年10月1日
