Ապահովագրական որոշումներ

Ապահովագրական որոշումը/կազմակերպության որոշումն այն որոշումն է, որը մենք կայացնում ենք Ձեր նպաստների վերաբերյալ: Սա կարող է որոշում լինել այն մասին, թե ինչպես ենք մենք ապահովագրում դեղը կամ որքան եք վճարում դեղի համար:

Ապահովագրական որոշումը/կազմակերպության որոշումը կոչվում է նաև «նախնական որոշում»:

Ապահովագրական որոշումների մի քանի տեսակներ կան, որոնք կարող եք խնդրել.

• Նախօրոք լիազորում
• Վճարման վերաբերյալ ապահովագրական որոշում
• Բացառություն

Խնդրում ենք նկատի ունենալ. եթե Ձեր դեղատունը Ձեզ ասի, որ Ձեր դեղատոմսը չի կարող լրացվել այնպես, ինչպես գրված է, Դուք գրավոր ծանուցում կստանաք, որտեղ կբացատրվի, թե ինչպես պետք է կապվեք մեզ հետ՝ ապահովագրական որոշում խնդրելու համար:

Նախօրոք լիազորում

Հնարավոր է, որ Ձեզ անհրաժեշտ լինի խնդրել մեզ ապահովագրել Ձեր ծրագրի Ապահովագրված դեղերի ցանկում (Դեղացանկ) գտնվող դեղը, որը նախօրոք լիազորման կարիք ունի, քանի որ Դուք համապատասխանում եք ապահովագրության կանոններին:

Ինչպե՞ս կարող եմ նախօրոք լիազորում խնդրել:

Դեղի համար նախօրոք լիազորում խնդրելու համար Դուք, Ձեր առողջապահական մատակարարը կամ նշանակված ներկայացուցիչը պետք է կապվեք Blue Shield of California-ի հետ և կլինիկական տեղեկություններ տրամադրեք: Եթե անհրաժեշտ տեղեկատվությունը չի ներկայացվում, կամ տեղեկատվությունը չի համապատասխանում նախօրոք լիազորման չափանիշներին, ապա դեղը կարող է չապահովագրվել: Ստորև տեղեկացեք այն մասին, թե ինչ կլինիկական տեղեկություններ կարող են պահանջվել:

Կլինիկական տեղեկություններ Ձեր նախօրոք լիազորման խնդրանքի համար

Որպեսզի նախօրոք լիազորման խնդրանքը դիտարկվի հաստատման համար, բժիշկը պետք է կլինիկական տեղեկություններ տրամադրի, որոնք կարող են ներառել, բայց չսահմանափակվել հետևյալով՝

• Ախտորոշում կամ պատճառ(ներ), որոնց համար Դուք բուժվում եք տվյալ դեղով
• Լաբորատոր անալիզների տվյալներ (օրինակ՝ ցածր խտության լիպոպրոտեինի (LDL) մակարդակը խոլեստերոլի բուժման համար կամ հեմոգլոբինի A1C մակարդակը շաքարախտի բուժման համար) 

կամ

• Ձեր բժշկի մասնագիտությունը կամ արդյոք Դուք գնահատվել եք մասնագետի կողմից
• Ինչ այլ բուժում(ներ) է(են) փորձարկվել, արդյոք արդյունավետ է եղել, արդյոք Դուք ունեցել եք բուժման կողմնակի ազդեցություններ

կամ

• Ինչ դեղաչափ է պահանջվում և որքան երկար  է Ձեր ակնկալվող բուժումը
• Արդյոք ջեներիկ դեղի այլընտրանքը բժշկական տեսանկյունից համապատասխանում է Ձեզ

Օգտագործեք  Medicare Մաս D-ի խնդրանքի ձևաթուղթն անդամի ձևաթղթերի բաժնից, եթե ուղարկում եք ֆաքսով կամ փոստով:

 Հեռախոս. զանգահարեք Ձեր Blue Shield անդամի նույնականացման քարտի վրա նշված Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով: Ձեզանից կարող է պահանջվել տրամադրել Ձեր բժշկի գրասենյակի հեռախոսահամարը կամ ֆաքսը:
 Ֆաքս՝  (844) 958-0934

 Փոստ՝
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

Բացառություններ

Դուք, Ձեր բժիշկը, այլ դեղատոմս նշանակողը կամ Ձեր նշանակված ներկայացուցիչը կարող եք մեզանից  բացառություն  խնդրել մեր ապահովագրության կանոններից: Դուք կարող եք խնդրել  մի քանի տեսակի բացառություններ.

• Դուք կարող եք խնդրել մեզ ապահովագրել Ձեր դեղը, նույնիսկ եթե այն Ձեր ծրագրի դեղերի ցանկում չէ:
• Դուք կարող եք խնդրել մեզ չեղարկել Ձեր դեղի ապահովագրման սահմանափակումներից։ Օրինակ, մենք սահմանափակում ենք որոշակի դեղերի քանակը, որոնք մենք ապահովագրում ենք: Եթե Ձեր դեղը քանակի սահմանափակում ունի, կարող եք խնդրել մեզ չեղարկել սահմանաչափը և ավելի շատ ապահովագրել:
• Դուք կարող եք խնդրել մեզ նվազեցնել դեղի Ձեր ծախսաբաժինը: Օրինակ, եթե Ձեր դեղը գտնվում է «Ոչ նախընտրելի դեղերի» մակարդակում, կարող եք խնդրել մեզ ապահովագրել այն ծախսաբաժնի այն գումարով, որը վերաբերում է «Նախընտրելի ապրանքանիշով» կամ «Ջեներիկ դեղերի» մակարդակի դեղերին,  քանի դեռ կա դեղացանկի դեղ, որը բուժում է Ձեր առողջական խնդիրն այս մակարդակում: Սա կնվազեցնի Ձեր դեղերի համար վճարվող գումարը:

Խնդրում ենք նկատի ունենալ.  եթե մենք բավարարենք Ձեր խնդրանքն՝ ապահովագրելու դեղը, որը Ձեր ծրագրի դեղերի ցանկում չէ, Դուք չեք կարող մեզ խնդրել նվազեցնել այդ դեղի ծախսաբաժինը: Բացի այդ, Դուք չեք կարող մեզ խնդրել նվազեցնել ծախսաբաժինն այն դեղերի համար, որոնք գտնվում են «Նախընտրելի ջեներիկ» կամ «Մասնագիտացված» մակարդակներում:

Ինչպե՞ս կարող եմ բացառություն խնդրել:

Բացառությունը ներկայացրեք ֆաքսով կամ փոստով
Եթե դեղացանկի կամ մակարդակի բացառություն եք խնդրում, Ձեր բժիշկը պետք է ներկայացնի Ձեր խնդրանքը հաստատող հայտարարություն: Դուք կգտնեք Medicare Մաս D-ի ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթն Անդամի ձևաթղթեր բաժնում:

Դուք, Ձեր առողջապահական մատակարարը կամ նշանակված ներկայացուցիչը կարող եք նաև ուղղակիորեն կապվել մեզ հետ՝ բացառություն խնդրելու համար:

Ընդհանրապես, մենք կհաստատենք բացառության Ձեր խնդրանքը միայն այն դեպքում, եթե ծրագրի դեղացանկում ներառված այլընտրանքային դեղերը, ավելի ցածր մակարդակի դեղը կամ օգտագործման լրացուցիչ սահմանափակումները նույնքան արդյունավետ չեն լինի Ձեր առողջական խնդիրը բուժելու համար կամ կհանգեցնեն անբարենպաստ բժշկական հետևանքների:

Վճարման խնդրանք

Որպես Medicare Մաս D-ի իրավունակ անդամ, ամեն անգամ, երբ Ձեր գրպանից վճարում եք դեղատոմսի համար, որն ապահովագրում է Ձեր դեղատան նպաստների ծրագիրը, կարող եք փոխհատուցման հայտ ներկայացնել: Այս գործընթացը կոչվում է անդամի ուղղակի փոխհատուցում կամ DMR:

Դուք կգտնեք DMR ձևաթուղթը Անդամիի ձևաթղթերի բաժնում:

Անդամի ձևաթղթեր

Սկսեք ապահովագրական որոշման խնդրանքն առցանց

Դուք կարող եք  սկսել    գործընթացը `նախօրոք   լիազորում  կամ  բացառություն  ստանալու համար: Այնուհետև Ձեր բժշկից կամ նրա աշխատակազմի լիազորված անդամից կարող է խնդրել տրամադրել սատարող բժշկական փաստաթղթեր: Ձեր բժիշկը կարող է նաև կապվել Blue Shield-ի Դեղատների ծառայությունների հետ՝ Ձեր անունից նախօրոք լիազորում խնդրելու համար:

Օգտագործեք  Medicare Մաս D-ի ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթը  ստորև, եթե ուղարկում եք ֆաքսով կամ փոստով:

Medicare  Մաս D-ի  ապահովագրության  խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, անգլերեն  (PDF, 300 KB)
Medicare  Մաս D-ի  ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, իսպաներեն  (PDF, 331 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, արաբերեն (PDF, 365 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության  խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, հայերեն (PDF, 395 MB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության  խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, պարզեցված չինարեն (PDF, 339 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության   խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, ավանդական չինարեն (PDF, 435 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության   խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, պարսկերեն (PDF, 480 KB )
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, քմերերեն  (PDF, 420 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության  խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, կորեերեն (PDF, 486 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար,  ռուսերեն (PDF, 372 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության   խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար,  տագալերեն (PDF, 312 KB)
Medicare Մաս D-ի  ապահովագրության  խնդրանքի ձևաթուղթ  անդամագրվածների համար, վիետնամերեն (PDF, 550 KB)

Ուղարկեք անդամի ուղղակի փոխհատուցման ձևաթուղթը փոստով

Փոխհատուցման ձևաթուղթը պետք է ստացվի ծառայության համար վճարելու օրվանից երեք տարվա ընթացքում: Ձևաթղթի ներկայացումը վճարման երաշխիք չէ: Եթե DMR ձևաթուղթը լրացնելու համար օգնության կարիք ունեք, դիմեք Ձեր դեղագործին կամ զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման բաժին՝ Ձեր Blue Shield անդամի նույնականացման (ID) քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով: Եթե Դուք օգտագործել եք համավճարի կամ զեղչի քարտ, մենք խորհուրդ ենք տալիս Ձեզ փոխհատուցման հարցում ներկայացնել, որպեսզի Ձեր վճարած գումարը հաշվարկվի Ձեր գրպանից վճարված գումարի կամ չհատուցվող գումարի մեջ՝ կախված Ձեր ծրագրից:

DMR ձևաթուղթ  Medicare անդամների համար, անգլերեն (PDF, 239 KB)
DMR ձևաթուղթ  Medicare անդամներիհամար, իսպաներեն (PDF, 148 KB)

Լրացված DMR-ի ձևաթուղթը փոստով ուղարկեք հետևյալ հասցեով՝
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Եթե Ձեզ անհրաժեշտ է ներկայացուցչին լիազորել, տեղեկացեք, թե ինչպես դա կարելի է անել մեր «Ներկայացուցչի նշանակում»   էջում:

Մատակարարի ձևաթղթեր

Օգտագործեք այս  նախօրոք  լիազորման  ձևաթուղթը (PDF, 391 KB)՝ փոստով կամ ֆաքսով ուղարկելու համար:

Դեղացանկի կամ մակարդակի բացառություն ներկայացնելու համար օգտագործեք ստորև ներկայացված ձևաթղթերը.

Ոչ դեղացանկի   բացառություն   և  քանակի  սահմանափակում  (PDF, 271 KB) Մակարդակի  
բացառություն  (PDF, 199 KB)

Հոսփիսի հետ չկապված Մաս D-ի դեղերի վերանայման հայտ ներկայացնելու համար օգտագործեք ստորև ներկայացված ձևաթուղթը.

Հոսփիսի ձևաթուղթ (PDF, 286 KB)

 Հեռախոս՝ (844) 935-4977 (TTY՝ 711), երկուշաբթիից ուրբաթ, 08։00-ից  18։00, PST
 Ֆաքս՝ (844) 958-0934

 Փոստ՝
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 Առցանց՝  մուտք գործեք մատակարարի միացում՝ նախօրոք լիազորման առցանց խնդրանք ներկայացնելու համար:

Եթե Ձեզ անհրաժեշտ է ներկայացուցչին լիազորել, տեղեկացեք, թե ինչպես դա կարելի է անել մեր «Ներկայացուցչի  նշանակում» էջում: