تعیین پوشش

به صفحه «تعیین پوشش 2025» بروید

تعیین پوشش/تشخیص سازمانی تصمیمی است که ما در مورد مزایای شما می‌گیریم. این تصمیم ممکن است تصمیمی در مورد نحوه پوشش دارو یا مبلغی باشد که برای دارو پرداخت می‌کنید.

تعیین پوشش/تشخیص سازمانی همچنین به عنوان «تشخیص اولیه» شناخته می‌شود.

چند نوع تعیین پوشش مختلف وجود دارد که می‌توانید درخواست کنید:

• اجازه قبلی
• تعیین پوشش در مورد پرداخت
• موارد استثناء

لطفا توجه کنید:  اگر داروخانه شما به شما بگوید که نمی‌تواند نسخه خود را آن‌طور که نوشته شده دریافت کنید، شما اطلاعیه‌ای کتبی از سوی ما دریافت خواهید کرد که نحوه تماس با ما برای درخواست تعیین پوشش را برایتان توضیح می‌دهد.

اجازه قبلی

ممکن است نیاز باشد که شما از ما بخواهید یک دارو را در فهرست داروهای تحت پوشش (مجموعه دارویی) برنامه درمانی خود پوشش دهیم که نیاز به مجوز قبلی دارد، زیرا شما شرایط پوشش را دارید.

من چطور درخواست اجازه قبلی بدهم؟

برای درخواست مجوز قبلی بابت یک دارو، شما، تامین کننده مراقبت سلامت یا نماینده مجاز شما باید با Blue Shield of California تماس گرفته و اطلاعات بالینی را ارایه کند. اگر اطلاعات لازم ارسال نشود، یا اطلاعات منطبق بر معیارهای اجازه قبلی نباشد، دارو ممکن است پوشش داده نشود. در زیر، درباره اطلاعات بالینی بخوانید که ممکن است نیاز باشد.

اطلاعات بالینی قبل از درخواست اجازه قبلی

برای آنکه درخواست اجازه قبلی جهت تایید بررسی شود، یک پزشک باید اطلاعات بالینی ارایه کند که ممکن است شامل موارد زیر باشد، اما محدود به آنها نمی‌شود:

• تشخيص یا دلیل(دلایل) درمان با دارو
• اطلاعات تست آزمایشگاهی (برای مثال، سطح LDL ویژه درمان کلسترول یا سطح A1C هموگلوبین جهت درمان دیابت) 

یا

• تخصص پزشک شما یا اینکه آیا متخصص شما را ارزیابی کرده است یا خیر
• چه درمان‌های دیگری انجام شده است، آیا موثر بوده یا آیا شما در درمان(ها)، عوارض جانبی داشتید

یا

• به چه دوزی نیاز است و  انتظار می‌رود درمان چه مدت طول بکشد
• آیا یک داروی ژنریک جایگزین، از نظر پزشکی برای شما مناسب است

اگر از طریق  فکس یا پست ارسال می‌کنید، از فرم درخواست Medicare بخش D در بخش فرم‌های اعضا استفاده کنید.

 تلفن:  با شماره خدمات مشتری روی کارت شناسایی عضو Blue Shield خود تماس بگیرید. ممکن است از شما درخواست شود شماره تلفن یا فکس مطب پزشک خود را ارایه کنید.
 فکس: 0934-958 (844)

 پست:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

استثناها

شما، پزشک شما، تجویز کننده دیگر یا نماینده انتصابی شما می‌تواند از ما درخواست یک  استثنا  در مقررات پوشش‌مان کند. شما می‌توانید  چند نوع استثنا درخواست کنید:

• شما می‌توانید از ما درخواست کنید که داروی شما را پوشش دهیم حتی اگر در فهرست دارویی برنامه درمانی ما نیست.
• شما می‌توانید از ما درخواست کنید که از محدودیت‌های پوشش یا حدود تعیین شده برای داروی شما صرف‌نظر کنیم. برای مثال، ما مقدار بعضی داروهای خاص تحت پوشش خود را محدود می‌کنیم. اگر داروی شما مشمول محدودیت مقدار است، شما می‌توانید از ما درخواست کنید از محدودیت مقدار صرف‌نظر کنیم و مقدار بیشتری را پوشش دهیم.
• شما می‌توانید از ما درخواست کنید سهم هزینه داروی شما را کمتر کنیم. برای مثال، اگر داروی شما در ردیف داروهای غیرترجیحی است، شما می‌توانید از ما درخواست کنید  مادامی که یک دارو در مجموعه دارویی هست که بیماری شما را در این ردیف درمان می‌کند، ما آن را بر اساس مبلغ سهم هزینه اعمالی در رابطه با داروهای ردیف برند ترجیحی یا ژنریک پوشش دهیم. این منجر به کاهش مبلغ پرداختی شما بابت داروهای‌تان می‌شود.

لطفا توجه کنید:  اگر ما درخواست شما مبنی بر پوشش دارویی که در فهرست دارویی برنامه درمانی نیست را بپذیریم، شما می‌توانید از ما درخواست کنید سهم هزینه آن دارو را کاهش دهیم. همچنین، شما می‌توانید از ما درخواست کنید که سهم هزینه داروهایی که در ردیف‌های داروهای ژنریک ترجیحی یا تخصصی هستد را پایین بیاوریم.

نحوه درخواست برای استثنا چیست؟

درخواست استثنا را از طریق فاکس یا پست ارسال کنید
اگر شما درخواست یک مجموعه دارویی یا استثنای ردیفی دهید، پزشک شما باید یک اظهاریه در پشتیبانی از درخواست شما ارایه کند. شما  فرم درخوست پوشش Medicare بخش D را می‌توانید در بخش فرم‌های عضو بیابید.

شما، تامین کننده مراقبت سلامت، یا نماینده مجاز شما نیز می‌تواند مستقیم با ما برای درخواست استثنا تماس بگیرد.

به طور کلی، ما فقط درخواست شما برای استثنا را در صورتی پوشش می‌دهیم که داروهای جایگزین موجود در مجموعه دارویی، داروی ردیف پایین‌تر یا محدودیت‌های مصرف دیگر، به همان اندازه در درمان بیماری شما اثربخش نباشند یا منجر به عوارض پزشکی نامطلوب برای شما شوند.

درخواست پرداخت

شما به عنوان یک عضو واجد شرایط Medicare بخش D، هر زمان که بابت یک نسخه تحت پوشش در قالب برنامه مزیت داروخانه از جیب هزینه پرداخت کنید، می‌توانید درخواستی را برای بازپرداخت ارسال کنید. این فرایند بازپرداخت مستقیم عضو یا DMR نامیده می‌شود.

شما می‌توانید  فرم DMR را در بخش فرم‌های اعضا بیابید.

فرم‌های اعضا

آغاز درخواست آنلاین تعیین پوشش

شما می‌توانید این  فرآیند  را  برای  دریافت  مجوز  قبلی  یا  استثناء  شروع  کنید. سپس پزشک شما یا یک عضو مجاز از کارکنان ایشان باید مستندات پزشکی پشتیبان ارایه دهد. پزشک شما نیز می‌تواند با خدمات داروخانه Blue Shield تماس گرفته و از طرف شما، درخواست اجازه قبلی کند.

اگر از طریق فکس یا پست ارسال می‌کنید، از فرم درخواست پوشش از  Medicare بخش D زیر  استفاده کنید.

فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، انگلیسی  (PDF, 300 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، اسپانیایی  (PDF, 331 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، عربی (PDF, 365 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، ارمنی (PDF, 395 MB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان،چینی ساده شده (PDF, 339 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، چینی سنتی (PDF, 435 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان،فارسی (PDF, 480 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، خمر (PDF, 420 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، کره ای (PDF, 486 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، روسی (PDF, 372 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، تاگالوگ (PDF, 312 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، ویتنامی (PDF, 550 KB)

یک فرم بازپرداخت مستقیم عضو از طریق پست ارسال کنید

فرم بازپرداخت باید ظرف مدت سه سال از تاریخ پرداخت شما بابت سرویس دریافت شود. ارسال فرم به منزله تضمین پرداخت نیست. اگر برای تکمیل فرم DMR به کمک نیاز دارید، لطفا با داروساز یا خدمات مشتریان با شماره روی کارت شناسایی عضویت Blue Shield تماس بگیرید. اگر از پرداخت مشترک یا کارت تخفیف استفاده کرده‌اید، ما شما را تشویق می‌کنیم که درخواست بازپرداخت را ارسال کنید تا مبلغی که پرداخت کردید بسته به برنامه شما برای حداکثر هزینه پرداخت شده از جیب یا فرانشیز شما اعمال شود.

فرم DMR ویژه اعضای Medicare، انگلیسی(PDF, 239 KB)
فرم DMR ویژه اعضای Medicare، اسپانیایی (PDF, 148 KB)

فرم DMR تکمیل شده را به این نشانی پست کنید:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

اگر نیاز به انتصاب نماینده دارید، در صفحه  انتصاب نماینده مجاز  ما  روش آن را  بیاموزید.

فرم‌های تامین کنندگان

از این فرم اجازه قبلی (PDF, 391 KB) برای ارسال پستی یا فکس استفاده کنید.

برای ارسال درخواست استثنا در ردیف هزینه یا مجموعه دارویی، از فرم‌های زیر استفاده کنید:

استثنای غیر مجموعه دارویی و استثنای محدودیت مقدار(PDF, 271 KB) 
استثنای ردیف هزینه(PDF, 199 KB)

برای ارایه درخواست بازبینی ویژه داروهای بخش D غیرمرتبط با مراقبت آسایشگاهی پایانی، از فرم زیر استفاده کنید:

فرم مراقبت آسایشگاهی پایانی (PDF, 286 KB)

 تلفن: 4977-935 (844) (TTY: 711)، دوشنبه تا جمعه، 8 a.m. تا   6 p.m. به وقت پاسفیک
  فکس: 958-0934 (844)

 پست:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova، CA 95670

 آنلاین: برای ارسال آنلاین درخواست اجازه قبلی، وارد   Provider Connection  شوید.

اگر نیاز به انتصاب نماینده دارید، در صفحه  انتصاب  نماینده  مجاز  ما، روش انجام آن را بیاموزید.