Sự cho phép trước để được điều trị

Những dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được Blue Shield of California Promise Health Plan đài thọ?

Để quý vị nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào thông qua Blue Shield Promise Medi-Cal, dịch vụ đó phải đáp ứng cả hai điều kiện sau:

• Quyền lợi được đài thọ trong Medi-Cal, và
• Cần thiết về mặt y tế
   

"Quyền lợi được đài thọ" có nghĩa là quý vị có thể nhận được dịch vụ này qua Medi-Cal và Blue Shield of California Promise Health Plan. "Cần thiết về mặt y tế" có nghĩa là quý vị cần dịch vụ đó để có sức khỏe tốt hoặc để duy trì sức khỏe tốt. Tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều được xem xét, thay đổi, chấp thuận hoặc từ chối tùy theo sự cần thiết về mặt y tế.

Nếu quý vị muốn có một bản sao các chính sách và thủ tục mà Blue Shield of California Promise Health Plan sử dụng để xác định xem dịch vụ đó có phải là cần thiết về mặt y tế hay không, hãy gọi cho Blue Shield of California Promise Health Plan. Không nhà cung cấp dịch vụ nào phải cung cấp cho quý vị những dịch vụ mà họ không tin rằng quý vị cần. Các dịch vụ cũng phải tuân theo mọi điều khoản, điều kiện, giới hạn và trường hợp loại trừ. Quý vị có thể tìm hiểu thêm trong phần "Dịch vụ Không được đài thọ: Dịch vụ nào Medi-Cal không đài thọ?" trong Sổ tay Hội viên của quý vị. 
 

Sự cho phép trước là gì?

Tất cả các dịch vụ đều yêu cầu sự cho phép trước trừ khi quyền lợi nêu rõ không cần có sự cho phép trước.

"Sự cho phép trước" có nghĩa là bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vị và Blue Shield of California Promise Health Plan đồng ý rằng các dịch vụ và sự chăm sóc là cần thiết. Quý vị phải có sự cho phép trước trước khi quý vị nhận được hầu hết các dịch vụ hoặc sự chăm sóc. Ví dụ, quý vị cần được chấp thuận để đến khám với bác sĩ chuyên khoa.

Xem danh sách các dịch vụ yêu cầu sự cho phép trước

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không yêu cầu giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước (Đây không phải là danh sách đầy đủ):

• Thăm khám với PCP
• Thăm khám với y tá hộ sinh Sản khoa/Phụ khoa được chứng nhận trong mạng lưới
• Thăm khám khẩn cấp hoặc cấp cứu
• Kế hoạch hóa gia đình
• Dịch vụ chăm sóc tiền sản cơ bản từ một nhà cung cấp dịch vụ hợp tác với Blue Shield Promise Medi-Cal
• Xét nghiệm và tư vấn HIV (người từ 12 tuổi trở lên)
• Điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (người từ 12 tuổi trở lên)
   

Trẻ vị thành niên cũng không cần giấy giới thiệu cho:

• Sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú trong trường hợp:
  • Bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất
  • Khi trẻ vị thành niên có ý định làm tổn thương bản thân hoặc người khác
• Chăm sóc thai kỳ
• Chăm sóc do bị tấn công tình dục
• Điều trị lạm dụng ma túy và rượu
   

Xem phần “Các Quyền lợi được Đài thọ” trong Sổ tay Hội viên (Bằng chứng Bảo hiểm) để biết danh sách đầy đủ hoặc gọi cho Dịch vụ Hội viên của Blue Shield Promise Medi-Cal theo số: