Sự chấp thuận trước để được điều trị

Những dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được Blue Shield of California Promise Health Plan bảo hiểm?

Để quý vị nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào thông qua Blue Shield Promise Medi-Cal, dịch vụ đó phải đáp ứng cả hai điều kiện sau:

• Quyền lợi được bảo hiểm trong Medi-Cal, và
• Cần thiết về mặt y tế
   

"Quyền lợi được bảo hiểm" có nghĩa là quý vị có thể nhận được dịch vụ này qua Medi-Cal và Blue Shield of California Promise Health Plan. "Cần thiết về mặt y tế" có nghĩa là quý vị cần dịch vụ đó để có sức khỏe tốt hoặc để duy trì sức khỏe. Tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều được xem xét, thay đổi, chấp thuận hoặc từ chối tuân theo sự cần thiết về mặt y tế.

Nếu quý vị muốn có một bản sao các chính sách và thủ tục mà Blue Shield of California Promise Health Plan sử dụng để xác định xem dịch vụ đó có cần thiết về mặt y tế hay không, hãy gọi cho Blue Shield of California Promise Health Plan. Không nhà cung cấp dịch vụ nào phải cung cấp cho quý vị những dịch vụ mà họ không tin rằng quý vị cần. Các dịch vụ cũng phải tuân theo mọi điều khoản, điều kiện, giới hạn và trường hợp loại trừ. Quý vị có thể tìm hiểu thêm trong phần "Các dịch vụ không được bảo hiểm: Những gì Medi-Cal không bảo hiểm?" trong Cẩm nang Hội viên của quý vị. 
 

Sự chấp thuận trước là gì?

Tất cả các dịch vụ đều yêu cầu sự chấp thuận trước trừ khi quyền lợi nêu rõ không cần sự chấp thuận trước.

"Sự chấp thuận trước" có nghĩa là bác sĩ chăm sóc chính (primary care provider, PCP) của quý vị và Blue Shield of California Promise Health Plan đồng ý rằng các dịch vụ và sự chăm sóc là cần thiết. Quý vị phải có sự chấp thuận trước trước khi quý vị nhận được hầu hết các dịch vụ hoặc sự chăm sóc. Ví dụ, quý vị cần có sự chấp thuận để đến khám với bác sĩ chuyên khoa.

Xem danh sách các dịch vụ yêu cầu sự chấp thuận trước

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không yêu cầu giấy giới thiệu hoặc sự chấp thuận trước (Đây không phải là danh sách đầy đủ):

• Thăm khám với PCP
• Thăm khám Sản khoa/Phụ khoa với y tá hộ sinh được chứng nhận trong mạng lưới
• Thăm khám khẩn cấp hoặc cấp cứu
• Kế hoạch hóa gia đình
• Dịch vụ chăm sóc tiền sản cơ bản từ một nhà cung cấp dịch vụ hợp tác với Blue Shield Promise Medi-Cal
• Xét nghiệm và tư vấn HIV (từ 12 tuổi trở lên)
• Điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (từ 12 tuổi trở lên)
   

Trẻ vị thành niên cũng không cần giấy giới thiệu cho:

• Sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú trong trường hợp:
  • Bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất
  • Khi quý vị có ý định làm tổn thương bản thân hoặc người khác
• Chăm sóc thai kỳ
• Chăm sóc do bị tấn công tình dục
• Điều trị lạm dụng ma túy và rượu
   

Xem phần “Các quyền lợi được bảo hiểm” trong Cẩm nang Hội viên (Chứng cớ Bảo hiểm) để biết danh sách đầy đủ hoặc gọi cho Dịch vụ Khách hàng của Blue Shield Promise Medi-Cal theo số: