Autorización previa para tratamiento

¿Qué servicios de atención médica están cubiertos por Blue Shield of California Promise Health Plan?

Para poder recibir cualquier servicio de atención médica a través de Blue Shield Promise Medi-Cal, el servicio debe cumplir con estos dos requisitos:

• Ser un beneficio cubierto en Medi-Cal, y
• Ser médicamente necesario
   

Un "beneficio cubierto" significa que puede obtener este servicio a través de Medi-Cal y Blue Shield of California Promise Health Plan. "Médicamente necesario" significa que necesita el servicio para recuperar la salud o mantenerse saludable. Todos los servicios de atención médica se revisan, cambian, aprueban o niegan según la necesidad médica.

Si desea una copia de las políticas y procedimientos que usa Blue Shield of California Promise Health Plan para decidir si un servicio es médicamente necesario, llame a Blue Shield of California Promise Health Plan. Ningún proveedor tiene que prestarle un servicio si considera que usted no lo necesita. Los servicios están sujetos a todos los términos, condiciones, límites y exclusiones. Puede obtener más información en la sección "Servicios no cubiertos: lo que no cubre Medi-Cal” de su Guía para los Miembros. 
 

¿Qué es una autorización previa?

Todos los servicios requieren autorización previa, a menos que el beneficio indique que no se necesita autorización previa.

"Autorización previa" significa que su proveedor de atención primaria (PCP) y Blue Shield of California Promise Health Plan están de acuerdo con que los servicios y la atención son necesarios. Debe tener una autorización previa antes de recibir la mayoría de los servicios o atención. Por ejemplo, necesita aprobación para ver a un especialista.

Consulte la lista de servicios que requieren autorización previa

Servicios de atención médica que no requieren una referencia o autorización previa  (no es una lista completa):

• Consultas al PCP
• Visitas de obstetricia y ginecología, y de enfermera partera certificada en la red
• Consultas de atención médica urgente o de emergencia
• Planificación familiar
• Atención prenatal básica de un proveedor que trabaja con Blue Shield Promise Medi-Cal
• Pruebas y asesoramiento sobre el VIH (personas mayores de 12 años)
• Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (personas mayores de 12 años)
   

Los menores tampoco necesitan una referencia para:

• Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios
  • Abuso sexual o físico
  • Cuando puede hacerse daño a sí mismo o a otros
• Atención del embarazo
• Atención a víctimas de agresión sexual
• Tratamiento por abuso de drogas y alcohol
   

Consulte la sección "Beneficios cubiertos" de su Guía para los Miembros (Evidencia de cobertura) para obtener una lista completa o llame al Servicio al Cliente de Blue Shield Promise Medi-Cal al: