Các chương trình tuân thủ, phòng chống gian lận và quyền riêng tư

Chương trình tuân thủ và quy tắc ứng xử

Blue Shield of California Promise Health Plan cam kết tuân thủ tất cả các hướng dẫn của Ban Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (DHCS), Bộ Quản Trị Chăm Sóc Sức Khỏe (DMHC) và các cơ quan liên quan khác. Chúng tôi luôn cố gắng hành động với sự chính trực và trung thực. Chúng tôi cũng tuân thủ pháp luật, các chính sách của chúng tôi và Chương trình Đạo đức và Tuân thủ Công ty Blue Shield. Chúng tôi yêu cầu bản thân - và các đối tác cũng như các nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi - tuân thủ các tiêu chuẩn này.

• Chương trình tuân thủ (PDF, 270 KB)
• Quy tắc ứng xử (PDF, 4,6 MB)

Các tiêu chuẩn của chúng tôi bao gồm xác định và làm việc nhanh chóng để khắc phục tình trạng không tuân thủ. Khi xác định thấy sự không tuân thủ, chúng tôi sẽ hành động.

Hành động khắc phục

• CAP (Chương trình hành động khắc phục) kiểm toán y tế của DHCS (PDF, 152 KB)

Gian lận, hoang phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe

Chúng tôi muốn quý vị hiểu gian lận chăm sóc sức khỏe là gì. Gian lận chăm sóc sức khỏe gây thiệt hại cho Hoa Kỳ khoảng 60 tỷ đô la hàng năm. Đó là lý do tại sao chúng tôi muốn quý vị biết gian lận và lạm dụng là gì. Quý vị cũng cần biết cách báo cáo gian lận. Khi quý vị thấy một điều gì đó đáng ngờ, hãy báo cáo.

Gian lận là gì?
Gian lận xảy ra khi ai đó tìm cách có được một cái gì đó có giá trị bằng cách cố ý nói dối, giả mạo hoặc che giấu. Có nhiều loại gian lận và mọi người phạm tội gian lận vì nhiều lý do khác nhau. Gian lận trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng không phải là ngoại lệ.

Gian lận chăm sóc sức khỏe có thể là nỗ lực có tổ chức của nhà cung cấp dịch vụ, hội viên hoặc bất kỳ ai khác để lừa dối hệ thống. Đây cũng có thể là hành động của một nhà cung cấp dịch vụ đơn lẻ bẻ cong các quy tắc nhằm phục vụ nhu cầu theo nhận thức của bệnh nhân. Đây là hai trong số nhiều ví dụ. Gian lận chăm sóc sức khỏe là một vấn đề nghiêm trọng và ngày càng gia tăng. Gian lận gây hại cho bệnh nhân và cướp đi của họ dịch vụ chăm sóc có tính quyết định đối với sức khỏe của họ.

Ví dụ về các loại gian lận chăm sóc sức khỏe phổ biến:

• Gian lận của nhà cung cấp dịch vụ
• Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp hoặc “các dịch vụ miễn phí”
• Tách nhóm hoặc tăng mức mã số (báo cáo không chính xác để có được các khoản thanh toán tối đa)
• Miễn các khoản khấu trừ và/hoặc đồng thanh toán
• Nhập sai ngày tháng hoặc mô tả dịch vụ
• Thanh toán các dịch vụ không được đài thọ dưới dạng các hạng mục được đài thọ
• Gian lận của người đăng ký/hội viên
• Cho người khác mượn thẻ ID
• Thay đổi số tiền được tính trên mẫu đơn yêu cầu thanh toán hoặc biên lai toa thuốc
• Nộp đơn yêu cầu bảo hiểm sai
• Gian lận từ đối tượng không phải người đăng ký hoặc không phải hội viên
• Sử dụng thẻ ID bị đánh cắp để nhận các dịch vụ y tế

Quyền riêng tư

Cam kết về quyền riêng tư của chúng tôi

Tại Blue Shield Promise, chúng tôi hiểu tầm quan trọng của việc giữ bảo mật cho thông tin cá nhân của quý vị. Chúng tôi có nghĩa vụ thực hiện điều đó một cách nghiêm túc.

Trong quá trình kinh doanh thông thường, chúng tôi tạo hồ sơ về quý vị, về điều trị y tế cho quý vị và các dịch vụ chúng tôi cung cấp. Những hồ sơ này là thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information - PHI). PHI thường bao gồm tên, địa chỉ, số điện thoại, số An sinh Xã hội và thông tin sức khỏe của quý vị. Thông tin này có thể bao gồm chẩn đoán chăm sóc sức khỏe hoặc yêu cầu xin bồi hoàn.

Luật liên bang và tiểu bang yêu cầu chúng tôi cung cấp cho quý vị thông báo này về các trách nhiệm pháp lý và thực hành quyền riêng tư của chúng tôi đối với PHI của quý vị. Chúng tôi sẽ duy trì quyền riêng tư cho PHI của quý vị và cho quý vị biết nếu PHI của quý vị bị xâm phạm.

Quận Los Angeles
Tiếng Anh: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 435 KB)
Tiếng Ả Rập: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 654 KB)
Tiếng Armenia: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 618 KB)
Tiếng Trung (Phồn thể): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 699 KB)
Tiếng Trung (Giản thể): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 635 KB)
Tiếng Campuchia (Khmer): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 553 KB)
Tiếng Farsi (tiếng Ba Tư): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 671 KB)
Tiếng Hàn: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 683 KB)
Tiếng Nga: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 726 KB)
Tiếng Tây Ban Nha: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 470 KB)
Tiếng Tagalog: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 497 KB)
Tiếng Việt: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 634 KB)

Quận San Diego
Tiếng Anh: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 374 KB)
Tiếng Ả Rập: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 633 KB) 
Tiếng Trung (Phồn thể): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 674 KB)
Tiếng Trung (Giản thể): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 622 KB)
Tiếng Ba Tư (Tiếng Ba Tư): Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 700 KB) 
Tiếng Nga: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 717 KB)
Tiếng Tây Ban Nha: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 455 KB)
Tiếng Tagalog: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 456 KB) 
Tiếng Việt: Thông báo về thực hành quyền riêng tư (PDF, 599 KB)
 

Mẫu đơn quyền riêng tư
Sử dụng mẫu đơn này để cho phép Blue Shield Promise tiết lộ PHI của quý vị:  

Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Anh (PDF, 296 KB)
Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Trung (PDF, 403 KB)
Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Hindi (PDF, 450 KB)
Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Hàn (PDF, 546 KB)
Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 298 KB)
Cho phép sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe, Tiếng Việt (PDF, 498 KB)

Bảo vệ quyền riêng tư của quý vị

Tìm nguồn lực phòng chống gian lận hướng dẫn quý vị cách phát hiện gian lận, bảo vệ bản thân và hành động. Tìm hiểu thêm về hành vi trộm cắp danh tính y tế:

Thông tin về hành vi trộm cắp danh tính y tế (PDF, 744 KB)
Danh sách các nguồn lực (PDF, 34 KB)

Giám sát ủy quyền 

Blue Shield Promise cam kết làm điều đúng đắn cho các hội viên của chúng tôi. Mô hình ủy quyền (PDF, 133 KB) của chúng tôi giúp đảm bảo hoạt động đúng đắn cho các đại diện ủy quyền của chúng tôi. Có thể tìm dữ liệu về các đại diện ủy quyền của chúng tôi trong Báo cáo về Ủy quyền và Chương trình Tuân thủ (XLSX, 146 KB) của chúng tôi.

Báo cáo hành vi vi phạm

Quý vị có thể báo cáo các mối lo ngại về tuân thủ và quyền riêng tư theo nhiều cách khác nhau. Và quý vị có thể làm như vậy ẩn danh. Để nộp báo cáo:

Tuân thủ và/hoặc gian lận

• Báo cáo trực tuyến tại Blueshieldcaexternal.ethicspoint.com
• Gọi số (855) 296-9083, miễn phí ở Hoa Kỳ và Canada
• Email Promisestopfraud@blueshieldca.com

Quyền riêng tư

• Báo cáo trực tuyến tại bsc.i-sight.com/portal/reportonline.
• Gọi số (855) 296-9086
• Email privacy@blueshieldca.com