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Programa de Cumplimiento y Código de Conducta

Blue Shield of California Promise Health Plan asume el compromiso de seguir todas las pautas del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) y otros órganos relacionados. Ponemos nuestro esfuerzo en actuar siempre con integridad y honestidad. Además, cumplimos con las leyes, nuestras políticas y el Programa de Cumplimiento Corporativo y Ética de Blue Shield. Estos estándares rigen nuestro trabajo y el de nuestros socios y proveedores.

Nuestros estándares incluyen identificar instancias de incumplimiento y actuar rápidamente para subsanarlas. Cunado identificamos un incumplimiento, tomamos medidas.

Medidas correctivas

 

Fraude, derroche y abuso en la atención médica

Queremos que comprenda qué es el fraude en atención médica. El fraude en atención médica le cuesta a los Estados Unidos unos $60 mil millones al año. Por eso queremos que sepa qué son el fraude y el abuso. También es importante que sepa cómo denunciar un fraude. Si ve algo sospechoso, denúncielo.

¿Qué es el fraude?
El fraude es cuando una persona intenta obtener algún valor mintiendo, falsificando u ocultando algo deliberadamente. Hay muchos tipos de fraude, y las personas cometen fraude por diferentes razones. El fraude en la atención médica no es la excepción.

El fraude en la atención médica puede ser un esfuerzo organizado por un proveedor, miembro u otra persona para engañar al sistema. También puede ser acto de un único proveedor que tuerce las reglas para prestar un servicio que cree que un paciente necesita. Estos son dos de muchos ejemplos. El fraude en atención médica es un problema grave y creciente. Se aprovecha de los pacientes y los despoja de cuidados que son críticos para su bienestar.

Algunos ejemplos de tipos comunes de fraude en atención médica incluyen:

  • Fraude de proveedores
  • Facturar servicios no prestados o “servicios gratuitos”
  • Dividir servicios que se prestan juntos o ingresarlos con códigos diferentes para cobrar más por ellos
  • Bonificar deducibles y/o copagos
  • Falsificar fechas o descripciones de servicios
  • Facturar servicios sin cobertura como artículos cubiertos
  • Fraude de suscriptores/miembros
  • Prestar su tarjeta de identificación a otra persona
  • Modificar los importes cobrados en formularios de reclamos o recibos de farmacia
  • Presentar reclamos falsos
  • Fraude cometido por personas que no son suscriptores o miembros
  • Usar una tarjeta de identificación robada para recibir servicios médicos

Privacidad

Nuestro compromiso con la privacidad

En Blue Shield Promise entendemos la importancia de resguardarla privacidad de su información personal. Nos tomamos nuestra obligación muy en serio.

Para desempeñar nuestras operaciones comerciales, creamos registros sobre usted, sus tratamientos médicos y los servicios que le prestamos. Estos registros son información médica protegida (PHI). Por lo general la PHI incluye su nombre, dirección, número de teléfono, número de Seguro Social e información de salud. Esto puede incluir información de diagnósticos o reclamos.

De conformidad con las leyes federales y estatales, estamos obligados a informarle sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad en relación con su PHI. Mantendremos la privacidad de su PHI y le informaremos en caso de violaciones que afecten su PHI.

Condado de Los Ángeles
Inglés: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 435 KB)
Árabe: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 654 KB)
Armenio: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 618 KB)
Chino (Tradicional): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 699 KB)
Chino (Simplificado): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 635 KB)
Camboyano (Jemer): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 553 KB)
Farsi (Persa): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 671 KB)
Coreano: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 683 KB)
Ruso: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 726 KB)
Español: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 470 KB)
Tagalo: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 497 KB)
Vietnamita: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 634 KB)

Condado de San Diego
Inglés: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 374 KB)
Árabe: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 633 KB) 
Chino (Tradicional): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 674 KB)
Chino (Simplificado): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 622 KB)
Farsi (Persa): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 700 KB) 
Ruso: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 717 KB)
Español: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 455 KB)
Tagalo: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 456 KB) 
Vietnamita: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 599 KB)
 

Formularios de privacidad
Use este formulario para autorizar a Blue Shield Promise a compartir su PHI:  

Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, inglés (PDF, 134 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, chino (tradicional) (PDF, 154 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, hindi (PDF, 210 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, coreano (PDF, 152 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, español (PDF, 99 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, vietnamita (PDF, 197 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, árabe (PDF, 161 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, armenio (PDF, 142 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, chino (simplificado) (PDF, 262 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, farsi (persa) (PDF, 161 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, camboyano (jemer) (PDF, 149 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, ruso (PDF, 195 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, tagalo (PDF, 99 KB)

 

Para proteger su privacidad

Encuentre recursos de prevención contra el fraude con información sobre cómo detectarlo, protegerse y tomar medidas. Más información sobre robo de identidad médica:

Información sobre robo de identidad médica (PDF, 744 KB)
Lista de recursos (PDF, 34 KB)

 

Supervisión de la delegación de tareas 

Blue Shield Promise asume el compromiso de hacer lo correcto por nuestros miembros. Nuestro Modelo de delegación (PDF, 133 KB) ayuda a garantizar el correcto desempeño de nuestros delegados. Puede encontrar información sobre nuestros delegados en nuestro Plan de información y cumplimiento en la delegación de tareas (XLSX, 146 KB).

Para informar infracciones

Puede denunciar problemas de cumplimiento o privacidad de diferentes maneras. Y puede hacerlo de manera anónima. Para enviar una denuncia:

Cumplimiento y/o fraude

Privacidad

Preguntas frecuentes

Vea las preguntas más frecuentes de nuestros miembros acerca de Blue Shield Promise Medi-Cal.

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Derechos y responsabilidades de los miembros

Conozca sus derechos y responsabilidades como miembro de Blue Shield Promise Medi-Cal.

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Guía para los Miembros

Descargue la Guía para los Miembros correspondiente a su área en el idioma de su preferencia.

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Servicios de asistencia lingüística

Blue Shield of California Promise Health Plan cumple con las leyes federales y estatales de derechos civiles y brinda servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés. Nos comunicamos con nuestros miembros en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluidos inglés, español, cantonés, mandarín, armenio, ruso, vietnamita, jemer (camboyano), entre otros.

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