بازگشت به blueshieldca.com
تماس با ما
افزایش اندازه متن اندازه متن را کاهش دهید
همین الان ثبت نام کنید
Blue Shield ارائه می‌کند

اسناد برنامه داروهای نسخه دار Medicare Advantage سال 2026

اسناد برنامه درمانی 2025

تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه خدمات ترجمه چند زبانه/الحاقیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره‌ای Medicare در این صفحه فهرست شده است.

شما می‌توانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامه‌ی خود استفاده کنید.

  • مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح می‌دهد.
  • خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی می‌کند.
  • اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصه‌ای از هرگونه تغییر در هزینه‌ها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا می‌شود.

برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیت‌های Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً از طریق لینک زیر به فصل 10 در EOC خود مراجعه کنید.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 304 KB)/ اسپانیایی (PDF, 238 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 495 KB) / اسپانیایی (PDF, 485 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.3 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 320 KB)/ اسپانیایی (PDF, 215 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 499 KB) / اسپانیایی (PDF, 488 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.3 MB) / اسپانیایی (PDF, 4.0 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / اسپانیایی (PDF, 595 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 562 KB)/ اسپانیایی (PDF, 500 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / اسپانیایی (PDF, 790 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 505 KB)/ اسپانیایی (PDF, 483 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 7.8 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / اسپانیایی (PDF, 686 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 504 KB)/ اسپانیایی (PDF, 493 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.7 MB) / اسپانیایی (PDF,
3.3 MB) خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 122 KB) / اسپانیایی (PDF, 171 KB)
اطلاعیه سالانه تغییرات: انگلیسی (PDF,  482 KB) / اسپانیایی (PDF, 491 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.4 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 138 KB)/ اسپانیایی (PDF, 663 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 500 KB) / اسپانیا (PDF, 489 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.9 MB) / اسپانیایی (PDF, 4.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 736 KB) / اسپانیایی (PDF, 660 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 484 KB)/ اسپانیایی (PDF, X KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO) 

مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB)/ اسپانیایی (PDF, 4.0 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB)/ اسپانیایی (PDF, 912 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 504 KB)/ اسپانیایی (PDF, X KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.8 MB) / اسپانیایی (PDF, 3.3 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB)/ اسپانیایی (PDF, 846 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 503 KB) / اسپانیایی (PDF, 492  KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدرک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 6.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) / اسپانیایی (PDF, 698 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 494 KB) / اسپانیایی (PDF, 483 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه (برای اعضایی که به طور رسمی عضو برنامه Blue Shield Enhanced (HMO) بودند: انگلیسی (PDF, 506 KB) / اسپانیایی (PDF, 503 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB) 
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

Blue Shield Advantage (HMO)

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

مدارک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF,  X) / اسپانیایی (PDF, X)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF, X) / اسپانیایی (PDF, X)


 

مدارک پوشش بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 5.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 119 KB)/ اسپانیایی (PDF, 507 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF,  496 KB) / اسپانیایی (PDF,  484 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 636 KB) / اسپانیایی (PDF, 768 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 137 KB) / اسپانیایی (PDF, 112 KB)


 

مدارک پوشش بیمه (EOC): انگلیسی (PDF،  1.7 مگابایت) / اسپانیایی (PDF، 3.2 مگابایت)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF، 592 کیلوبایت) / اسپانیایی (PDF، 699 کیلوبایت)
اطلاعیه تغییرات سالانه: انگلیسی (PDF،   499 کیلوبایت) / اسپانیایی (PDF،   487 کیلوبایت)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF، 636 کیلوبایت) / اسپانیایی (PDF، 768 کیلوبایت)
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF، 137 کیلوبایت) / اسپانیایی (PDF، 112 کیلوبایت)


 

اطلاعیه دسترسی به خدمات زبانی و کمک‌ها و خدمات جانبی، اعلامیه عدم تبعیض و رتبه‌بندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD

اطلاعیه در دسترس بودن برنامه داروهای نسخه دار Medicare Advantage: 
انگلیسی (PDF, 1.1 MB)

اطلاعیه عدم تبعیض برنامه داروهای نسخه دار Medicare Advantage 
انگلیسی (PDF, 525 KB) / اسپانیایی (PDF, 489 KB)


 

رتبه‌بندی ستاره‌ای* Blue Shield 65 Plus (HMO)، Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)، Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)، Blue Shield Inspire (HMO)، و Blue Shield Advantage (HMO) Medicare 
انگلیسی (PDF، 156 KB)
اسپانیایی (PDF، 139 KB)

رتبه‌بندی‌های ستاره‌ای* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare 
انگلیسی (PDF, 158 KB)/اسپانیایی (PDF, 157 KB)

 

*هر سال، Medicare برنامه‌ها را بر اساس یک سیستم رتبه‌بندی 5 ستاره ارزیابی می‌کند.


 

لطفاً هنگام دانلود یا مشاهده  اسناد PDF، به لیست مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.

همچنین می‌توانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.

اگر برای فهم مدارک خود کمک می‌خواهید، لطفاً تماس بگیرید:

  • خدمات مشتریان برنامه‌هایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره ‎(800) 776-4466 (TTY: 711)، از ساعت 8am تا 8pm به وقت پاسفیک، هفت روز هفته تماس بگیرید.
  • خدمات مشتریان برنامه های نیازهای ویژه دوگانه (Dual Special Needs Plan) با شماره 4413-452 (800)، از 8 صبح تا 8 بعدازظهر به وقت پاسفیک، هفت روز هفته.
  • برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه خدمات مترجم شفاهی چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را که در این صفحه قرار دارد بررسی کنید.

 

Blue Shield of California یک برنامه HMO, HMO D-SNP, PPO و PDP است که با Medicare و برنامه Medicaid ایالت کالیفرنیا قرارداد دارد. ثبت نام در Blue Shield of California بستگی به تجدید قرارداد دارد.

Y0118_25_341B1_C 08122025
H2819_25_341B1_C Accepted 08182025

آخرین به روزرسانی صفحه: 1/1/2025