فرآیند و خط مشی جایگزینی دارو

اگر عضو جدید هستید و داروی نسخه‌داری مصرف می‌کنید که در فهرست دارویی طرح درمانی (فهرست داروهای تحت پوشش) نیست، باید تابع فرآیند جایگزینی داروی ما باشید. در این بخش، درباره گزینه‌های شما برای این فرآیند بیشتر بدانید. همچنین می‌توانید خط مشی جایگزینی دارو را مطالعه کنید. 

اگر داروی شما در فهرست دارویی نیست یا به نوعی، دارای محدودیت است، چه باید انجام دهید

اگر داروی شما در فهرست داروهای تأییدشده نیست یا محدود شده است:

• می‌توانید داروی دیگری را جایگزین کنید.
• شما می‌توانید درخواست کنید در مورد داروی شما استثنا قائل شوند و از برنامه درمانی بخواهید دارو را پوشش دهد یا محدودیت را از دارو بردارد.
• ممکن است بتوانید به طور موقت، مقداری از دارو را دریافت کنید. این امکان، فرصتی را به شما و پزشکتان می‌دهد تا داروی دیگری را جایگزین کنید یا درخواست استثنا ثبت کنید.  

توجه: فقط اعضایی که شرایط خاصی دارند، می‌توانند به طور موقت، مقداری از دارو را دریافت کنند. (در ادامه ببینید)

الزامات تامین موقت دارو

در برخی شرایط خاص، طرح Medicare شرکت Blue Shield of California می‌تواند مقدار موقتی از داروی موردنیاز شما را تأمین کند. با انجام این کار، فرصت دارید با پزشک خود درباره گزینه‌های جایگزین موجود صحبت کنید.

برای اینکه واجد شرایط دریافت مقدار موقت از دارو شوید، شما باید هر دو شرط زیر را داشته باشید:

1. تغییر در پوشش دارویی شما باید یکی از انواع زیر باشد:

• دارویی که مصرف می‌کرده‌اید، دیگر در فهرست دارویی (مجموعه دارویی) طرح بیمه درمانی نباشد.
• دارویی که مصرف می‌کرده‌اید، اکنون به نحوی محدود شده باشد. (فصل 5، بخش 4 از مدارک پوشش بیمه (Evidence of Coverage, EOC) محدودیت‌ها  را شرح می‌دهد.)

2. شما باید یکی از وضعیت‌های زیر را داشته باشید:

• برای اعضایی که سال گذشته در طرح بوده‌اند و تحت تأثیر تغییرات پوشش دارویی قرار گرفته‌اند:
  ما یک مقدار موقت از داروهای شما را برای 90 روز اول سال تقویمی پوشش می‌دهیم. این مقدار موقت، حداکثر برای مصرف 30‌-روزه خواهد بود. اگر نسخه دارویی شما برای تعداد روزهای کمتری نوشته شده باشد، ما اجازه می‌دهیم نسخه شما چند بار تجدید شود تا حداکثر مقدار مورد نیاز برای مصرف 30‌-روزه دارو تأمین شود. شما باید داروی نسخه‌ای خود را از یک داروخانه داخل شبکه دریافت کنید. Blue Shield of California یک برنامه HMO, HMO D-SNP, PPO و PDP است که با Medicare و برنامه California State Medicaid Program قرارداد دارد.
• اعضای جدیدی که تحت تاثیر تغییرات پوشش دارویی قرار گرفته‌اند:
  ما یک مقدار موقت از داروهای شما را برای 90 روز اول سال تقویمی پوشش می‌دهیم. این مقدار موقت، حداکثر برای مصرف 30‌-روزه خواهد بود. اگر نسخه دارویی شما برای تعداد روزهای کمتری نوشته شده باشد، ما اجازه می‌دهیم نسخه شما چند بار تجدید شود تا حداکثر مقدار مورد نیاز برای مصرف 30‌-روزه دارو تأمین شود. شما باید داروی نسخه‌ای خود را از یک داروخانه داخل شبکه دریافت کنید.
• برای کسانی که به مدت بیش از 90 روز عضو این طرح درمانی بوده‌اند، در یک مرکز مراقبت بلندمدت زندگی می‌کنند و بلافاصله نیاز به مقداری دارو دارند:
  ما هزینه یک دوره 31-روزه از یک داروی مشخص، یا اگر نسخه شما برای تعداد روزهای کمتری نوشته شده باشد، به تعداد روزهای کمتر، تحت پوشش قرار می‌دهیم. این مورد علاوه بر مقدار موقتی از دارو است که در بالا ذکر شده بود.

اگر شما پوشش داروی نسخه‌دار (Medicare بخش D) ندارید، بررسی کنید که آیا برنامه داروهای نسخه‌دار Medicare برای شما مناسب است یا نه.

درباره خط مشی جایگزینی داروی Blue Shield بدانید:

خط مشی جایگزینی دارو، انگلیسی (PDF, 221 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، اسپانیایی (PDF, 220 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، عربی (PDF, 530 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، ارمنی (PDF, 482 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، چینی (ساده‌شده) (PDF, 342 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، چینی (سنتی) (PDF, 353 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، فارسی (PDF, 469 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، خمری (PDF, 731 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، کره ای (PDF, 169 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، روسی (PDF, 364 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، تاگالوگ (PDF, 292 KB)

خط مشی جایگزینی دارو، ویتنامی (PDF, 318 KB)