¿Qué es una determinación de cobertura?

La determinación de cobertura, también llamada “decisión de cobertura para un medicamento” es una decisión que Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan toma sobre su cobertura de medicamentos recetados.
Sus beneficios como miembro incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Para estar cubierto, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada.
Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos) o avalado por ciertos libros de referencia.

¿Qué es una excepción?

Una excepción es un pedido para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está en nuestra Lista de Medicamentos Recetados (formulario) o para usar el medicamento sin determinadas reglas y limitaciones.
Si un medicamento no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto de la manera en que le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.
Cuando nos pida una excepción, su médico u otro profesional que haga recetas deberán explicar las razones médicas por las que usted la necesita.

Para obtener más información, lea la sección 6.2 del capítulo 9 de su Manual para Miembros.

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa es una revisión de la aprobación que hace Blue Shield of California Promise Health Plan sobre ciertos medicamentos.

Para que un pedido de autorización previa se considere para su aprobación, necesitaremos información clínica que puede incluir, a modo de ejemplo, lo siguiente:

  • diagnóstico o motivos por los cuales usted necesita el medicamento;
  • información de pruebas de laboratorio (por ejemplo: nivel de LDL para el tratamiento del colesterol o nivel de hemoglobina A1C para el tratamiento de la diabetes);
  • la especialidad de su médico;
  • si lo ha evaluado un especialista;
  • otros medicamentos que se han probado y si fueron eficaces;
  • si usted experimentó efectos secundarios a causa de un tratamiento en particular;
  • la dosis requerida y la duración estimada de su tratamiento previsto;
  • si un medicamento genérico podría ser médicamente apropiado para usted.

Proceso de pedido de una decisión de cobertura, paso por paso

Paso 1: Pida a su plan que tome una decisión de cobertura para los medicamentos recetados que solicita

Usted, su médico o su representante designado pueden hacerlo comunicándose con Atención al Cliente por teléfono, fax o correo.

  Teléfono:(855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana.
  Fax: (866) 712-2731
  Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan
Customer Care (Coverage Decisions)
601 Potrero Grande Drive
Monterey Park, CA 91755

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito, incluidas las solicitudes presentadas en el Formulario Modelo de Determinación de Cobertura de los CMS:
Miembros – Formulario de pedido de determinación de cobertura de medicamentos (PDF, 145 KB)

Si, por su estado de salud, se necesita una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  1. su pedido debe estar relacionado con la cobertura de un medicamento que aún no ha recibido;
  2. solamente si el uso de las fechas límite estándares podría provocar graves daños a su salud o alterar el funcionamiento de su organismo.

Llame o envíe un fax a los números de contacto que aparecen arriba cuando necesite una decisión rápida (pedido urgente).

Nota: Si su médico u otro profesional que haga recetas nos indican que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si pide una excepción, se necesitará un “certificado de respaldo”. Su médico u otro profesional que haga recetas debe brindarnos las razones médicas por las cuales usted necesita el medicamento, servicio, artículo, etcétera.
A esto lo llamamos “certificado de respaldo”.
Su médico u otro profesional que haga recetas pueden enviarnos este certificado por fax o por correo. Como alternativa, su médico u otro profesional que haga recetas pueden comunicarnos las razones por teléfono y después enviar un certificado escrito por fax o por correo postal, si es necesario.

Si usted nos pide que le reembolsemos el pago de un medicamento o producto de la Parte B, consulte el proceso de determinación de la organización para reembolso.

Paso 2: Consideramos su solicitud y tomamos una decisión de cobertura

Decisión de cobertura estándar

En una decisión de cobertura estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. En la mayoría de los casos, esto significa en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud.
Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido el certificado de su médico que respalda su solicitud.
Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo requiere.

Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que una organización independiente la revisará.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos brindarle la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido el certificado de su médico que respalda su solicitud.

Decisión de cobertura rápida

Si su estado de salud lo requiere, puede pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de haber recibido el certificado de su médico que respalda su solicitud.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  1. su pedido debe estar relacionado con un medicamento que aún no ha recibido. No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró;
  2. el uso de las fechas límite estándares podría provocar graves daños a su salud o alterar el funcionamiento de su organismo.

Nota: Si su médico u otro profesional que haga recetas nos indican que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos brindar la cobertura que acordamos en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o el certificado de su médico que respalda su solicitud.

Paso 3: Presentación de una apelación

Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y quizás cambiemos, la decisión que tomamos.

Para obtener información sobre apelaciones, consulte nuestra página Proceso de apelaciones. También puede encontrar información sobre Determinación de cobertura en la sección 6.5 del capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (EOC) o el Manual para Miembros.

Usted puede presentar comentarios o quejas sobre su plan de salud de Cal MediConnect directamente a Medicare.