Como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare o Medicare Advantage de Blue Shield of California, usted debe usar proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son:

  • Emergencias.
  • Atención urgentemente necesaria cuando un proveedor de la red no está disponible (en general, cuando usted está fuera del área).
  • Servicios de diálisis fuera del área.
  • Casos en los cuales el plan de salud de Medicare de Blue Shield of California autoriza el uso de proveedores fuera de la red.

Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios fuera de la red no autorizados.

Vea el capítulo 3 de la Evidencia de Cobertura de su plan para obtener información completa sobre la cobertura médica fuera de la red.

Cobertura para medicamentos recetados fuera de la red

Usar una farmacia que no forma parte de la red de Blue Shield of California

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puede obtener sus medicamentos recetados. Generalmente, solo cubrimos los medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarle, tenemos farmacias de la red designadas fuera de nuestra área de servicio donde usted puede obtener sus medicamentos recetados como miembro de nuestro plan. Si usted no puede usar una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos recetados que se obtengan en una farmacia fuera de la red:

  • Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera rápida en nuestra área de servicio porque en una distancia razonable para llegar en automóvil no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas.
  • Si está tratando de obtener un medicamento recetado cubierto que generalmente no está disponible de manera inmediata en una farmacia de venta al por menor o de servicio por correo elegible de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos de poco interés comercial, medicamentos de costo alto y medicamentos exclusivos u otros productos farmacéuticos especializados).
  • Algunas vacunas administradas en el consultorio de su médico que no están cubiertas por la Parte B de Medicare y no pueden obtenerse de manera razonable en una farmacia de la red pueden estar cubiertas por nuestro acceso fuera de la red.
  • Los medicamentos recetados obtenidos en farmacias fuera de la red se limitan a un suministro para 30 días de medicamentos cubiertos.

En estas situaciones, consulte a Atención al Cliente al número que está en su tarjeta de identificación de miembro para encontrar una farmacia de la red que le quede cerca.

Le recomendamos que obtenga todos sus medicamentos recetados antes de viajar fuera del área para tener un suministro adecuado. Si necesita ayuda para obtener un suministro adecuado antes de su viaje, comuníquese con Atención al Cliente.

Si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red, quizás pague más de lo que hubiera pagado en una farmacia de la red. Reembolsamos las reclamaciones por uso de farmacias fuera de la red a nuestras tarifas contratadas. Usted será responsable de pagar la diferencia.

Reembolso directo para miembros

Como miembro elegible de la Parte D de Medicare, en cualquier momento en que usted haga un pago de bolsillo por un medicamento recetado que esté cubierto por su plan de beneficios de farmacia, puede presentar un pedido de reembolso.

El formulario de reembolso debe recibirse dentro de un año desde la fecha en que usted pagó el servicio. Este proceso se llama reembolso directo para miembros (DMR, por sus siglas en inglés).

El envío del formulario no es garantía de pago. Los pedidos de reembolso no se procesarán sin los recibos de los medicamentos recetados.

Si necesita ayuda para completar el formulario de DMR, comuníquese con su farmacéutico o llame a Atención al Cliente al número que está en su tarjeta de identificación de miembro.


Formulario de DMR para miembros de Medicare:, inglés (PDF, 240 KB)
Formulario de DMR para miembros de Medicare:, español (PDF, 144 KB)

 

Envíe el formulario de DMR completado a:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066