Una determinación de cobertura, también llamada decisión de cobertura, es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama “determinación de cobertura”.
Hay varios tipos diferentes de determinaciones de cobertura que usted puede pedir:
- Autorización previa.
- Decisión de cobertura sobre el pago.
- Excepción.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le dice que su receta no puede surtirse según lo que se indica por escrito, usted recibirá un aviso por escrito con información sobre cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.
Autorizaciones previas:
Quizás tenga que pedirnos que cubramos un medicamento del formulario (lista de medicamentos cubiertos) de su plan que necesita autorización previa porque usted cumple con las reglas de cobertura.
¿Cómo pido una autorización previa?
Para pedir la autorización previa de un medicamento, usted, su proveedor de atención de la salud o su representante elegido deben comunicarse con Blue Shield of California y brindar información clínica. Si no se envía la información necesaria o la información no cumple con los criterios de autorización previa, quizás no se cubra el medicamento. Abajo encontrará más información sobre qué tipo de información clínica pueden pedirle.
Información clínica para su pedido de autorización previa
Para que un pedido de autorización previa se considere para su aprobación, un médico debe brindar información clínica, que puede incluir, a modo de ejemplo, lo siguiente:
- El diagnóstico o el o los motivos por los que usted recibe tratamiento con el medicamento.
- Información de pruebas de laboratorio (por ejemplo, nivel de LDL para el tratamiento del colesterol o nivel de hemoglobina A1C para el tratamiento de la diabetes).
O
- La especialidad de su médico o si lo ha evaluado un especialista.
- Qué otros tratamientos se han intentado y si fueron eficaces, o si usted tuvo efectos secundarios por estos tratamientos.
O
- Qué dosis se necesita y cuánto tiempo se espera que dure su tratamiento.
- Si un medicamento genérico alternativo es médicamente apropiado para usted.
Use el formulario de determinación de cobertura si hace su pedido por fax o por correo.
Teléfono: Llame al número de Atención al Cliente que está en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. Quizás le pidan que brinde el número de teléfono o de fax del consultorio de su médico.
Fax: (888) 697-8122
Correo: Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
Excepciones
Usted, su médico, otro profesional que hace recetas o su representante elegido pueden pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir:
- Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario.
- Puede pedirnos que no pongamos límites o restricciones a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, limitamos la cantidad de ciertos medicamentos que cubrimos. Si hay un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no pongamos ese límite y que cubramos una cantidad mayor.
- Puede pedirnos que le demos un nivel mayor de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento está en el nivel de medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos a la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel de medicamentos de marca preferidos, siempre y cuando haya un medicamento del formulario que trate su problema de salud en este nivel. Así, se reduciría lo que usted paga por sus medicamentos.
¿Cómo puedo pedir una excepción?
Envíe una excepción por fax o por correo
Si pide una excepción relacionada con el formulario o el nivel de los medicamentos, su médico deberá presentar una declaración que respalde su pedido. Abajo encontrará los formularios que necesita.
Usted, su médico u otro profesional que hace recetas también pueden comunicarse con nosotros directamente para pedir una excepción o verificar el estado de un pedido llamando a Atención al Cliente al número que está en su tarjeta de identificación.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si aceptamos su pedido de cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, no podrá pedirnos que brindemos un nivel mayor de cobertura para el medicamento. Tampoco podrá pedirnos que brindemos un nivel mayor de cobertura para medicamentos que están en el nivel de medicamentos genéricos preferidos o en el nivel de medicamentos especializados.
En general, aprobaremos su pedido de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel más bajo o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su problema de salud o le causarían efectos médicos adversos.
Determinación de cobertura sobre el pago
Como miembro elegible de la Parte D de Medicare, cada vez que usted haga un pago de bolsillo por un medicamento recetado que esté cubierto por su plan de beneficios de farmacia, puede presentar un pedido de reembolso. Este proceso se llama reembolso directo para miembros (DMR, por sus siglas en inglés).
Encontrará el formulario de DMR en la sección Formularios para miembros.
Formularios para miembros
Empezar un pedido de determinación de cobertura por Internet
Puede empezar el proceso para obtener autorización previa o una excepción. Después, quizás le pidan a su médico o a un miembro autorizado del personal de su médico que presente documentación médica de respaldo. Su médico también puede comunicarse con los Servicios de Farmacia de Blue Shield para pedir una autorización previa en su nombre.
Use el formulario de determinación de cobertura si lo envía por fax o por correo.
Pedido de determinación de cobertura:
Formulario de pedido de cobertura de la Parte D de Medicare para personas inscritas: inglés (PDF, 312 KB)
Formulario de pedido de cobertura de la Parte D de Medicare para personas inscritas: español (PDF, 232 KB)
Enviar un formulario de reembolso directo para miembros por correo:
El formulario de reembolso debe recibirse dentro de un año desde la fecha en que usted pagó el servicio. El envío del formulario no es garantía de pago. Si necesita ayuda para completar el formulario de DMR, comuníquese con su farmacéutico o llame a Atención al Cliente al número que está en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.
Formulario de DMR para miembros de Medicare: inglés (PDF, 232 KB)
Formulario de DMR para miembros de Medicare: español (PDF, 144 KB)
Envíe el formulario de DMR completado a:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
Si necesita autorizar a un representante, busque las instrucciones en nuestra página Elección de Representante.
Formularios para proveedores
Use este Formulario de Autorización Previa (PDF, 141 KB) para enviarlo por correo o por fax.
Para enviar una excepción relacionada con los niveles o el formulario, use los formularios que están abajo:
Excepción para medicamentos que no están en el formulario y excepción al límite de cantidad (PDF, 86 KB)
Excepción a los niveles (PDF, 109 KB)
Para enviar un pedido de revisión para medicamentos de la Parte D no relacionados con cuidados para pacientes terminales, use el formulario de abajo:
Formulario de Cuidados para Pacientes Terminales (PDF, 123 KB)
Teléfono: (800) 535-9481 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. (hora estándar del Pacífico).
Fax: (888) 697-8122.
Correo: Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
Internet: Inicie sesión en Provider Connection (Conexión con los proveedores) para enviar un pedido de autorización previa por Internet.
Si necesita autorizar a un representante, busque las instrucciones en nuestra página Elección de Representante.
