Una determinación de cobertura, también llamada decisión de cobertura, es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Una decisión de cobertura inicial acerca de sus medicamentos de la Parte D se llama “determinación de cobertura”.

Hay varios tipos diferentes de determinaciones de cobertura que usted puede pedir:

  • Autorización previa
  • Decisión de cobertura sobre el pago
  • Excepción

Tenga en cuenta lo siguiente: Si en su farmacia le dicen que su receta no se puede surtir tal como fue hecha, recibirá un aviso escrito donde se le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

Autorizaciones previas:

Quizás tenga que pedirnos que cubramos un medicamento del formulario de su plan (lista de medicamentos cubiertos) que requiere autorización previa, porque usted cumple con las reglas de cobertura.

¿Cómo pido una autorización previa?

Para pedir la autorización previa de un medicamento, usted, su médico, otro profesional que hace las recetas o el representante autorizado deben comunicarse con Blue Shield of California y brindar información clínica. Si no se envía la información necesaria, o la información no cumple con los criterios de autorización previa, quizás no se cubra el medicamento. Abajo encontrará más información sobre qué tipo de información clínica pueden pedirle.

Información clínica para su pedido de autorización previa

Para que un pedido de autorización previa se considere para su aprobación, un médico debe brindar información clínica, que puede incluir, a modo de ejemplo, lo siguiente:

  • el diagnóstico o los motivos por los cuales usted recibe tratamiento con el medicamento;
  • información de pruebas de laboratorio (por ejemplo, nivel de LDL para el tratamiento del colesterol o nivel de hemoglobina A1c para el tratamiento de la diabetes);

o

  • la especialidad de su médico o si lo ha evaluado un especialista;
  • qué otros tratamientos se han intentado y si fueron eficaces, o si usted tuvo efectos secundarios por estos tratamientos;

o

  • qué dosis se requiere y cuánto se espera que dure su tratamiento;
  • si un medicamento genérico es médicamente apropiado para usted.

Use el formulario de determinación de cobertura si enviará la información por fax o por correo.

Llame al número de Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. Quizás le pidan que informe el número de teléfono o de fax del consultorio de su médico.
Fax: (888) 697-8122
Correo: Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

Excepciones

Usted, su médico, otro profesional que hace recetas o su representante elegido pueden pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir:

  • Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aunque no esté en nuestro formulario.
  • Puede pedirnos que no pongamos límites o restricciones a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, limitamos la cantidad de ciertos medicamentos que cubrimos. Si hay un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no pongamos ese límite y que cubramos una cantidad mayor.
  • Puede pedirnos que le demos un nivel mayor de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento está en el nivel de medicamentos no preferidos, puede pedirnos que cubramos la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos de nivel de medicamentos de marca preferidos. Esto se aplica si hay un medicamento del formulario que pueda usarse para tratar su problema de salud que esté en el nivel de medicamentos de marca preferidos. Así, se reduciría lo que usted paga por sus medicamentos.

Cómo pedir una excepción:

Enviar una excepción por fax o por correo

Si se pide una excepción con respecto al formulario o al nivel de los medicamentos, su médico deberá presentar una declaración que respalde su pedido. Abajo encontrará los formularios que necesita.

Usted, su médico u otro profesional que hace recetas también pueden comunicarse con nosotros directamente para pedir una excepción o verificar el estado de un pedido llamando a Atención al Cliente al número de su plan.

Miembros del plan de medicamentos recetados Medicare Advantage de Blue Shield:

(800) 776-4466 [TTY: 711]

Horario:

  • Del 1 de octubre al 31 de marzo: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana
  • Del 1 de abril al 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, y de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., los sábados y domingos

Miembros del plan de medicamentos recetados de Medicare de Blue Shield:

(888) 239-6469 [TTY: 711]

  • Del 1 de octubre al 31 de marzo: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana
  • Del 1 de abril al 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, y de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., los sábados y domingos

Tenga en cuenta lo siguiente: Si aceptamos su pedido de cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, no podrá pedirnos que brindemos un nivel mayor de cobertura para el medicamento. Tampoco podrá pedirnos que brindemos un nivel mayor de cobertura para medicamentos que están en el nivel de medicamentos genéricos preferidos o en el nivel de medicamentos especializados.

En general, aprobaremos su pedido de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel más bajo o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su problema de salud o le provocarían efectos médicos adversos.

Determinación de cobertura sobre el pago:

Como miembro elegible de la Parte D de Medicare, en cualquier momento en que usted haga un pago de bolsillo por un medicamento recetado que esté cubierto por su plan de beneficios de farmacia, puede presentar un pedido de reembolso. Este proceso se llama reembolso directo para miembros (DMR, por sus siglas en inglés).

Busque el formulario de DMR correcto en la sección Formularios para miembros.

Formularios para miembros

Empezar un pedido de determinación de cobertura por Internet:

Puede empezar el proceso para obtener autorización previa o una excepción. Después, quizás le pidan a su médico o a un miembro autorizado del personal de su médico que presente documentación médica de respaldo. Su médico también puede comunicarse con los Servicios de Farmacia de Blue Shield para pedir una autorización previa en nombre suyo.

Pedido de determinación de cobertura:

Formulario de pedido de cobertura de la Parte D de Medicare para personas inscritas , Inglés (PDF, 194 KB)

Formulario de pedido de cobertura de la Parte D de Medicare para personas inscritas , Español (PDF, 167 KB)

Formulario de pedido de cobertura de la Parte D de Medicare para personas inscritas , Chino (PDF, 220 KB)

Enviar un formulario de reembolso directo para miembros por correo:

El formulario de reembolso debe recibirse dentro de un año desde la fecha en que usted pagó el servicio. El envío del formulario no es garantía de pago. Si necesita ayuda para completar el formulario de DMR, comuníquese con su farmacéutico o llame a Atención al Cliente al número que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.

Formulario de DMR para miembros de Medicare, Inglés (PDF, 233 KB)
Formulario de DMR para miembros de Medicare, Español (PDF, 144 KB)

Envíe el formulario de DMR completado a:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Si necesita autorizar a un representante, busque las instrucciones en la página Elección de representante.

Formularios para proveedores

Use este Formulario de autorización previa (PDF, 135 KB) para pedirla por correo o por fax.

Para enviar un formulario o una excepción a los niveles, use los formularios que están abajo:

Excepción para medicamentos que no están en el formulario y excepción al límite de cantidades (PDF, 128 KB)
Excepción a los niveles (PDF, 109 KB)

Teléfono: (800) 535-9481 [TTY: 711], de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora estándar del Pacífico.
Fax: (888) 697-8122
Correo postal: Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
Por Internet: Inicie sesión en “Provider Connection” (Conexión con los proveedores) para enviar un pedido de autorización previa por Internet.

Si necesita autorizar a un representante, busque las instrucciones en nuestra página Elección de representante.