Como miembro de un plan de medicamentos recetados o de un plan Medicare Advantage de Blue Shield of California, usted tiene garantizado el derecho a presentar una queja si tiene alguna preocupación o algún problema con cualquier parte de su atención. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre cómo presentar una queja y qué debemos hacer nosotros al recibirla. Si presenta una queja, debemos ser justos en la manera de manejarla. No se puede cancelar su inscripción y no se le puede aplicar ninguna multa por presentar una queja.

Le recomendamos que se comunique inmediatamente con nosotros si tiene preguntas, preocupaciones o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados, con los servicios cubiertos o con la atención que recibe. Sus comentarios nos ayudan a mejorar los servicios que le brindamos.

Descargar nuestro Formulario de apelaciones y reclamos (PDF, 51 KB)

Usted puede presentar dos tipos de quejas. El tipo de queja que presente depende de su situación.

Apelaciones

Proceso para presentar una apelación a un plan de Medicare de Blue Shield of California

Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que volvamos a pensar en una decisión que tomamos y que la cambiemos. La queja puede ser sobre qué servicios o medicamentos cubrimos, o cuánto pagaremos por un servicio o un medicamento.

Debe presentar el pedido de apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha incluida en el aviso de determinación de la organización (carta de rechazo o determinación de cobertura). Podemos darle más tiempo si tiene una buena razón para no cumplir con la fecha límite.

Para pedir una apelación estándar, usted, el médico que hace la receta o el representante que usted eligió debe enviar una apelación escrita donde se explique de qué se trata la queja al Apelaciones y Reclamos (Appeals & Grievances) de Medicare de Blue Shield of California.

Hay varios tipos diferentes de decisiones que podemos tomar sobre su apelación:

Para planes con beneficios médicos:

  • Si se trata de una decisión sobre el pago de servicios que usted ya recibió: Después de recibir su apelación, tenemos 60 días calendario para volver a pensar en nuestra decisión. Si le damos la razón, debemos hacer el pago dentro de 60 días calendario desde la fecha en que recibamos su pedido de apelación.
  • Si se trata de una decisión estándar sobre la autorización de la atención médica: Después de recibir su apelación, tenemos hasta 30 días calendario para tomar una decisión, pero la tomaremos en menos tiempo si su problema de salud lo requiere.
  • Si se trata de una decisión estándar sobre medicamentos de la Parte B: Después de recibir su apelación, tenemos hasta 7 días calendario para tomar una decisión, pero la tomaremos en menos tiempo si su problema de salud lo requiere.

Para planes de medicamentos recetados:

  • Si se trata de una decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que usted ya recibió: Después de recibir su apelación, tenemos 14 (catorce) días calendario para tomar una decisión. Si le damos la razón, tenemos 30 (treinta) días calendario desde la fecha en que recibamos su pedido de apelación para hacer el pago.
  • Si se trata de una decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D: Después de recibir su apelación, tenemos hasta 7 (siete) días calendario para tomar una decisión, pero la tomaremos en menos tiempo si su problema de salud lo requiere.

Pedir una apelación rápida

Si usted o su médico piensan que esperar la decisión de una apelación estándar podría causar un daño grave para su salud o el funcionamiento de su cuerpo, pueden pedir una apelación rápida urgente.

Para pedir una apelación rápida urgente, usted, su médico, otro profesional que hace las recetas o un representante autorizado debe llamarnos, enviarnos un fax o escribirnos a los números o a la dirección que aparecen abajo. . Si se autoriza su apelación rápida urgente, le informaremos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que recibamos el pedido. Le informaremos nuestra decisión antes de ese plazo si es necesario por su problema de salud.

Tomar una decisión sobre su apelación

Podemos extender el plazo de su apelación hasta 14 días calendario como máximo si usted pide una extensión o si tenemos una razón justificada para recibir información adicional y la demora es conveniente para usted. Si no le informamos nuestra decisión dentro del plazo adecuado para las apelaciones, su pedido se enviará automáticamente a una organización independiente que revisará su caso.

Si rechazamos su apelación médica, enviaremos automáticamente su caso a una entidad de revisión independiente para que revise nuestra decisión. Si vuelven a negarle la atención médica o el servicio que usted pidió, puede presentar una apelación ante un juez de derecho administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si pasa esto, le informarán cuáles son sus derechos de apelación.

Hay otro tipo especial de apelación que se aplica solamente cuando terminará la cobertura para los servicios de centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), agencia de atención de la salud en el hogar (HHA, por sus siglas en inglés) o centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). Si piensa que su cobertura terminará demasiado pronto, puede apelar directa e inmediatamente a Health Services Advisory Group, que es la Organización de Mejora de la Calidad en el estado de California.

Si recibe el aviso dos días antes del fin de su cobertura, debe asegurarse de hacer su pedido, a más tardar, al mediodía del día después de recibir el aviso. Si recibe el aviso y tiene más de dos días antes de que termine su cobertura, debe hacer su pedido, a más tardar, al mediodía del día antes de que termine su cobertura de Medicare.

Reclamos

Un reclamo es el tipo de queja que usted presenta si tiene cualquier otro tipo de problema con un plan de Medicare de Blue Shield of California o con uno de nuestros proveedores. Por ejemplo, usted presentaría un reclamo si tiene un problema:

  • con la calidad de su atención
  • con los tiempos de espera para las citas
  • con la manera en que se comportan su médico u otras personas
  • para poder comunicarse con una persona por teléfono u obtener la información que necesita;
  • con la limpieza o las condiciones de un consultorio médico.

Nuestro proceso de reclamos tiene dos pasos:

Paso 1: Presentar un reclamo

Para empezar el proceso, llame a un representante de Atención al Cliente dentro de los 60 días desde el hecho y pida presentar un reclamo. También puede presentar un reclamo escrito dentro de los 60 días desde el hecho enviándolo a:

Blue Shield of California 
Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills CA 91365-9856

Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como lo requiera su caso según su estado de salud, pero, a más tardar, 30 días después de recibir su reclamo. Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted nos pide esa extensión. También podemos extender el plazo si tenemos una razón justificada para recibir información adicional y la demora es conveniente para usted.

Si pide un “reclamo rápido” porque decidimos no darle una decisión rápida o una apelación rápida, o porque pedimos una extensión de nuestra decisión inicial o apelación rápida, enviaremos su pedido a un director médico que no haya participado en nuestra decisión original. Quizás le preguntemos si tiene información adicional que no estaba disponible en el momento en que usted pidió una decisión inicial rápida o apelación rápida.

El director médico revisará su pedido y determinará si nuestra decisión original fue correcta. Le enviaremos el aviso sobre nuestra decisión dentro de las 24 horas desde su pedido de reclamo rápido.

Paso 2: Audiencia de reclamo

Si no está conforme con esta resolución, puede hacer un pedido escrito al Departamento de Apelaciones y Reclamos (Appeals & Grievances) de Medicare de Blue Shield of California. Dentro de los 31 días de su pedido escrito, formaremos un panel que se ocupará de su caso. Lo invitarán a que asista a la audiencia, en la cual participarán también un médico que no esté relacionado con el caso y un representante del Departamento de Resolución de Apelaciones y Reclamos. Usted puede asistir en persona o por teleconferencia. Después de la audiencia, le enviaremos una carta de resolución final.

Presentar un reclamo con nuestro plan

Si tiene una queja, complete nuestro formulario de Apelaciones y reclamos por Internet. Le enviaremos un mensaje de correo electrónico con un resultado escrito cuando hayamos terminado de revisar su pedido. Nos comunicaremos directamente con usted si se necesita más información para procesar su pedido.

También puede llamarnos para presentar una queja:

Miembros de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan, Blue Shield Trio Medicare, Blue Shield Inspire, Blue Shield Vital, Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan 1, Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan 2, Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan, Blue Shield Promise TotalDual Plan, and Blue Shield Medicare (PPO):

(800) 776-4466 [TTY: 711]

Horario del 1 de octubre al 31 de marzo:

  • De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana

Horario del 1 de abril al 30 de septiembre:

  • De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes
  • De 8:00 a. m. a 5:00 p. m., los sábados y domingos

Miembros del plan de medicamentos recetados de Medicare de Blue Shield:

(888) 239-6469 [TTY: 711]

Horario del 1 de octubre al 31 de marzo:

  • De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana

Horario del 1 de abril al 30 de septiembre:

  • De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes
  • De 8:00 a. m. a 5:00 p. m., los sábados y domingos

Trataremos de resolver su queja por teléfono. Si pide una respuesta escrita, le contestaremos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas.

Si se comunica con nosotros por fax o por correo postal, descargue y complete un Formulario de apelaciones y reclamos de Blue Shield of California (PDF, 51 KB).

Blue Shield of California Medicare Appeals & Grievances
PO Box 927
Woodland Hills CA 91365-9856

Fax: (916) 350-6510

Excepciones, apelaciones y reclamos en su Evidencia de Cobertura

A continuación, encontrará los formularios de reclamo para los planes Medicare Advantage de Blue Shield. Para obtener más detalles sobre excepciones, apelaciones y reclamos, consulte la Evidencia de Cobertura de su plan. Para obtener información sobre los planes MAPD, consulte el capítulo 9 (PDF, 402 KB). Para obtener información sobre los planes PDP, consulte el capítulo 7 (PDF, 258 KB).

Mostrar todos los documentos de la Evidencia de Cobertura del plan

Formularios de queja de Medicare:

Puede usar el formulario de queja de Medicare para enviar directamente a Medicare sus comentarios sobre el plan de salud o de medicamentos de Medicare.

Para ver documentos en formato PDF, necesitará el programa Adobe Reader.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con Atención al Cliente llamando al (800) 776-4466 [TTY: 711] para obtener más información.