Algunos procedimientos, servicios médicos y quirúrgicos, equipos específicos y ciertos medicamentos recetados requieren autorización previa. Una autorización previa es una revisión de la aprobación que hace Blue Shield of California Promise Health Plan.

Para pedir la autorización previa de un tratamiento o de un medicamento, usted, su médico, otro profesional que hace las recetas o el representante autorizado deben comunicarse con Blue Shield of California Promise Health Plan y brindar la información clínica necesaria.

Si no se envía esta información, o la información no cumple con los criterios de autorización previa, quizás el plan de salud no cubra el servicio o el medicamento.

Para que un pedido de autorización previa se considere para su aprobación, un médico debe brindar información clínica, que puede incluir, a modo de ejemplo, lo siguiente:

  • diagnóstico o motivos por los cuales usted recibe el tratamiento con el medicamento;
  • información de pruebas de laboratorio (por ejemplo: nivel de LDL para el tratamiento del colesterol o nivel de hemoglobina A1C para el tratamiento de la diabetes);
  • la especialidad de su médico;
  • si lo ha evaluado un especialista

o

  • qué otros tratamientos se han intentado y si fueron eficaces;
  • si usted experimentó efectos secundarios a causa de un tratamiento en particular;
  •  la dosis requerida y la duración estimada de su tratamiento previsto;

o

  • si un medicamento genérico podría ser médicamente apropiado para usted.

Si necesita asistencia con un pedido de autorización previa, llame a Atención al Cliente de Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan:
Teléfono: (855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana.

También puede comunicarse con Atención al Cliente de Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan al número que aparece arriba y pedir que le informen la cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones del plan.

Determinación de cobertura de la Parte D

Las determinaciones de cobertura son decisiones que Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan toma sobre su cobertura de medicamentos recetados.

Usted, su proveedor u otro profesional que haga recetas puede comunicarse con Atención al Cliente al número que aparece arriba para pedir una determinación de cobertura. Su proveedor podrá usar el Formulario de Cobertura de Medicamentos opcional para presentar sus pedidos. No obstante, este formulario no es necesario para solicitar una determinación de cobertura.
Formulario para médicos de autorización previa para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (PDF, 142 KB)