¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión y la cambiemos, si usted piensa que nos equivocamos. Si usted, su médico u otro proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelarla.

Debe pedir una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha indicada en la carta en la que se comunica la decisión. Si, por un motivo válido, no logra cumplir con la fecha límite, igualmente puede apelar. 

Le enviaremos una carta de confirmación en un plazo de 5 días calendario después de haber recibido su apelación para informarle que la recibimos. A continuación, encontrará instrucciones sobre cómo empezar una apelación.

Presentar una apelación por Internet

Descargar un formulario de apelación (PDF, 61 KB)

Usted puede designar a cualquier persona (por ejemplo, un pariente, amigo, defensor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante para presentar una apelación o una queja en nombre de usted. Use el formulario a continuación para designar a un representante para que actúe en nombre de usted.

Formulario de Designación de representante (PDF, 172 KB)

 

Este es el proceso paso a paso para presentar una apelación de Nivel 1.

Proceso de apelación de Nivel 1

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1

Para empezar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que haga recetas) debe comunicarse con nosotros.

  • Llame a Atención al Cliente de Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan:
      Teléfono:(855) 905-3825 [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana.
  • Escriba a Blue Shield of California Promise Health Plan.
      Blue Shield of California Promise Health Plan
    Member Appeals and Grievances (Complaints) Department
    601 Potrero Grande Dr.
    Monterey Park, CA 91755
  • Envíe un fax a Blue Shield of California Promise Health Plan:
      Fax: (323) 889-5049

Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una “apelación rápida”. En el caso de pedidos urgentes (“apelación rápida”), llame o envíe un fax a los números de contacto que aparecen arriba.

NOTA: Usted no está obligado a apelar al plan por los servicios de Medi-Cal, incluidos apoyos y servicios a largo plazo. Si no desea apelar primero al plan, puede pedir una Audiencia Estatal Imparcial o, en casos especiales, una Revisión Médica Independiente.

Paso 2: Evaluamos su apelación y le comunicamos nuestra respuesta

Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico u otro profesional que haga recetas para obtener más detalles.

Apelación estándar para cobertura médica

En el caso de apelaciones estándares, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación, en caso de que esta sea por cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta en un plazo de 60 días calendario si su apelación es por el pago de servicios que ya ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si su estado de salud así lo requiere.

  • Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos reunir información adicional, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos días adicionales para decidir, se lo informaremos por escrito.
  • Si usted piensa que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas.
  • Si no le damos una respuesta en un plazo de 30 días calendario o al terminar los días adicionales (si nos los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medicare. Usted recibirá un aviso cuando esto pase. Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una apelación de Nivel 2.
  • Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos autorizar o brindar la cobertura en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación.

Apelación estándar para cobertura de medicamentos

Para las apelaciones estándares de los medicamentos de la Parte B y los medicamentos recetados de la Parte D, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión más rápido si aún no ha recibido el medicamento y si su estado de salud así lo requiere.

Si no le informamos una decisión en un plazo de 7 días calendario, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que una Organización de Revisión Independiente la revisará.

En el caso de una apelación estándar sobre una decisión acerca del pago por la Parte B y por medicamentos recetados de la Parte D, después de recibir su apelación, tenemos 14 días calendario para tomar una decisión. Si le damos la razón, tenemos 30 días desde la fecha en que recibamos su pedido de apelación para hacer el pago.

Apelación rápida para cobertura médica

Si usted pide una apelación rápida, le daremos su respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

  • Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos reunir información adicional, podemos tardar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos días adicionales para decidir, se lo informaremos por escrito.
  • Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas o al terminar los días adicionales (si nos los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medicare. Usted recibirá un aviso cuando esto pase. Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una apelación de Nivel 2.
  • Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos autorizar o brindar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
  • Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, le enviaremos una carta. Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medi-Cal, en la carta se le indicará cómo presentar una apelación de Nivel 2 usted mismo. Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medicare, en la carta se le indicará que enviamos su caso al Organismo de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Apelación rápida para cobertura de medicamentos

Si estamos usando las fechas límite rápidas, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación o antes si su salud lo requiere.

  • Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, un Organismo de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.
  • Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, debemos brindar la cobertura en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
  • Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, le enviaremos una carta en la que se explique por qué negamos el servicio y le daremos instrucciones sobre los pasos que debe seguir.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted pidió, haremos lo siguiente:

  • Si la solicitud está relacionada con la cobertura de un medicamento con receta, debemos brindar la cobertura que acordamos con la rapidez que su salud exija, pero a más tardar en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.
  • Si la solicitud es para reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación.

Paso 3: Si Blue Shield of California Promise Health Plan rechaza parte o la totalidad de su apelación

Para cobertura médica

Si rechazamos parte o la totalidad de su apelación de Nivel 1, le enviaremos una carta. En esta carta se indicará si habitualmente el servicio o el artículo están cubiertos por Medicare o Medi-Cal.

Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medi-Cal, usted mismo puede presentar una apelación de Nivel 2. En la carta se le indicará cómo hacerlo.

Si su problema está relacionado con un servicio o un artículo de Medicare, enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones tan pronto como se haya terminado la apelación de Nivel 1.

Para cobertura de medicamentos recetados

Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si continúa con otra apelación. Si usted decide seguir con una apelación de Nivel 2, el Organismo de Revisión Independiente revisará nuestra decisión.