| Deducible por año calendario | $800 por persona/$1,600 por familia |
| Deducible de farmacias por año calendario | $25 por persona/$50 por familia |
| Cantidad máxima de gastos de bolsillo por año calendario | $3,000 por persona/$6,000 por familia |
| Deducible por año calendario | $800 por persona/$1,600 por familia |
| Deducible de farmacias por año calendario | $25 por persona/$50 por familia |
| Cantidad máxima de gastos de bolsillo por año calendario | $3,000 por persona/$6,000 por familia |
| Atención preventiva | $0 |
| Atención para el bienestar del bebé | $0 |
| Visitas prenatales al consultorio | $0 |
| Beneficios dentales para niños: prevención | $0 |
| Beneficios de la vista para niños: exámenes | $0 |
| Línea directa de enfermería las 24 horas, todos los días | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos para la salud y el bienestar (programas para la pérdida de peso, gimnasio, y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados de venta al por menor | Antes de alcanzar el deducible de farmacias: |
| Niveles 1 a 4 = Costo completo | |
| Después de alcanzar el deducible de farmacias: | |
| Nivel 1 = $5 | |
| Nivel 2 = $25 | |
| Nivel 3 = $45 | |
| Nivel 4 = 15% hasta $250 por receta |
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], pediatría) | $15 |
| Visita al consultorio: atención de especialistas | $25 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas en tiendas de venta al por menor | El costo depende del servicio brindado. El costo es el mismo que si el servicio se brindara en otro lugar. |
| Acupuntura (a cargo de un acupuntor de la red de American Specialty Health Plans) | $15 |
| Quiropráctica (a cargo de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) | Sin cobertura |
| Pruebas de laboratorio | $20 |
| Radiografías | $40 |
| Diagnóstico por imágenes (tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones e imágenes por resonancia magnética [CT, PET y MRI, respectivamente, por sus siglas en inglés]) de un centro de radiología para pacientes ambulatorios | $100 |
| Atención urgente | $15 |
| Servicios de la sala de emergencias | $150 |
| Ambulancia | $75 |
| Maternidad: visitas prenatales al consultorio | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | 25% |
| Maternidad: estadía en un hospital | Antes de alcanzar el deducible: |
| Costo completo | |
| Después de alcanzar el deducible: | |
| 25% |
| Servicios de cirugía ambulatorios | 15% |
| Estadías en un hospital | Antes de alcanzar el deducible: |
| Costo completo | |
| Después de alcanzar el deducible: | |
| 25% |
| Beneficios dentales para niños: prevención | $0 |
| Beneficios dentales para niños: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales para niños: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios de la vista para niños: exámenes | $0 |
| Beneficios de la vista para niños: anteojos | 1 par por año |