Blue Shield Silver 70 Trio HMO
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(888) 273-0010
de lunes a viernes
8 a.m. a 5:30 p.m.
| Deducible y máximo de gastos de bolsillo | |
|---|---|
| Deducible por año calendario | $5,400 por individuo/ $10,800 por familia |
| Deducible de farmacia por año calendario | $150 por individuo/$300 por familia |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $9.100 por individuo/$18,200 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacia minorista | Nivel 1 = $19 |
| Antes del deducible: Niveles 2-4 = costo total |
|
| Después del deducible: Nivel 2 = $60 Nivel 3 = $90 Nivel 4 = 20% hasta $250 por receta |
|
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $50 |
| Visita al consultorio : médico especialista | $90 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $50 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico de laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $50 |
| Radiografías | $95 |
| Imágenes (TC/PET, RM) de un centro de radiología ambulatorio | $325 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $50 |
| Servicios de la sala de emergencias | $450 |
| Ambulancia | $250 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad : consultas prenatales | $0 |
| Maternidad : otros servicios profesionales | 30% |
| Maternidad : estadía hospitalaria | Antes del deducible: Costo total |
| Después del deducible: 30% | |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 30% |
| Estadías hospitalarias | Antes del deducible: Costo total |
| Después del deducible: 30% | |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: anteojos | 1 par por año |
